Оценка фетометрических параметров роста плода. УЗИ параметры темпов роста плода
Наиболее точная оценка объема плода основывается на статичной методике последовательного эхографического сканирования поперечных сечений плода с последующей компьютерной реконструкцией для вычисления его объема. Этот метод, предложенный W.E. McCallum et al. в 1979 г., требует больших временных затрат и является достаточно трудоемким, при этом тем не менее также характеризуется ошибками вычисления при сравнении с результатами, полученными с помощью прямого метода оценки объема путем водоизмещения.
К сожалению, метод не обладает достаточной степенью точности воспроизведения при выполнении ультразвукового исследования в динамике и в связи с этим применяется редко.
Наиболее часто используемые на сегодняшний день методы базируются на измерении определенных фетометрических параметров. Первоначально в формулах для оценки массы плода использовался только БПР. Но поскольку головка плода составляет только 20% от общего объема, было неудивительно, что метод оказался недостаточно точным, применяться в клинической практике. Было предложено использовать сочетание оценки размеров головки (БПР и ОГ) и живота (ОЖ) плода, однако и этот способ не был лишен некоторых недостатков.
C.R. Harman et al. описали некоторые из них, использовав его для расчета массы у 198 плодов. Они отметили, что более чем в 20% (35 плодов) случаев расхождение между предполагаемым и истинным весом превышало 10%, и в 22% наблюдений БПР не мог быть точно измерен, в связи с чем отношение между ОЖ и БПР при задержке внутриутробного развития не соответствовало уравнению Shepard. F.P. Hadlock et al. опубликовали данные о собственном методе оценки веса плода, основанном на комплексном измерении окружности головы, живота и длины бедренной кости, при этом ошибка при использовании этого уравнения составляла ±15% (2 стандартных отклонения).
Учет только ОЖ для расчета массы плода также сопровождался ошибкой на уровне ±15%. С помощью этих методов наличие ЗВРП устанавливается, если предполагаемый вес плода оказывается ниже значений 10-го процентиля для соответствующего срока беременности. В то время как кривые показателей веса для новорожденных скорректированы с поправкой на пол, аналогичные кривые для антенатальной оценки массы плода обычно не учитывают этих различий в связи вероятностью ошибки при эхографическом определении пола ребенка до родов.
Преобразование данных окружности живота в показатели массы плода является источником дополнительных потенциальных погрешностей и не имеет клинических преимуществ.
Оценка фетометрических параметров роста плода в динамике, как непосредственно, так и с помощью производных от них (путем вычисления его массы), имеет большое значение для установления диагноза ЗВРП, а также для определения степени ее прогрессирования и нередко - этиологии. За исключением плодов с очень выраженной задержкой развития (масса ниже 3-го процентиля) или плодов с явными признаками (которые будут описаны ниже) внутриутробного страдания оценку фетометрических параметров в динамике следует рекомендовать для всех беременных с установленным или подозреваемым диагнозом ЗВРП. Интервал между обследованиями не является постоянным и может изменяться в зависимости от срока беременности при установлении диагноза, предполагаемой степени тяжести патологии и состояния плода при первичном выявлении, а также в зависимости от состояния матери (например, выраженности у нее гипертензии) и результатов предыдущего исследования.
Кроме того, интервал может также варьировать в ситуациях, когда дата последней менструации бывает установлена неточно или предполагается наличие конституционально маловесного здорового плода. Так как диагностика и тактика лечения при ЗВРП зависят не только от данных фетометрии, но и от других факторов, обязательным является подтверждение удовлетворительного состояния плода путем использования других дополнительных методов антенатальной функциональной диагностики.
В случаях, когда состояние плода оценивается по данным его биофизического профиля, фетометрия проводится еженедельно, а при использовании кардиотокографии - один раз в две недели. Для оценки темпов прироста плода рекомендуется обследование с интервалом в две недели, так как более частое измерение затрудняет интерпретацию полученных данных и приводит к диагностическим ошибкам. Кроме того, вероятность потенциальных погрешностей возрастает, если для оценки используются производные (например, масса плода) от непосредственно измеряемых показателей. Эхографические исследования, осуществляемые каждые две недели обычно позволяют получить один из следующих вариантов данных.
Кривая скорости прироста (изменение измеряемого параметра за период времени) может соответствовать ходу нормальной кривой распределения, но располагаться ниже 10-го процентиля. У таких плодов будет наиболее вероятен диагноз конституциональной маловесности, хотя ошибочность получаемых данных не может быть исключена полностью. В этих случаях при отсутствии признаков нарушения их состояния необходимо проводить динамическое наблюдение один раз в две недели для подтверждения сохранения нормальных темпов прироста показателей. В большинстве наблюдений для этих плодов не характерно возникновение в последующем задержки развития, и перинатальный прогноз бывает очень благоприятным.
При другом варианте наблюдается замедление темпов роста, при котором обследование в динамике выявляет показатели широко варьирующие по сравнению с ожидаемыми нормальными значениями. Такие плоды, до тех пор пока не будет доказано обратное, расцениваются как имеющие задержку внутриутробного развития и нуждаются в интенсивном мониторинге своего функционального состояния для выявления признаков его нарушения. Такой вариант обычно отмечается у плодов, имевших изначально сниженные, но еще находящиеся в пределах границ нормы темпы роста, которые затем снижаются еще больше и начинают выходить за показатели нижнего пограничного процентиля. Важно отметить, что у этих плодов все функциональные признаки внутриутробного страдания, которые могут приводить к антенатальной гибели, могут наблюдаться даже до того, как будет выявлено снижение прироста параметров ниже пограничных значений процентильного распределения.
