Старческие изменения дыхательной системы. Особенности
Изменения, связанные с возрастной перестройкой дыхательного аппарата, убедительно подтверждены многочисленными исследованиями. С 30-летнего возраста площадь поверхности альвеол сокращается - на 4% за каждое десятилетие. С уменьшением площади альвеолярной поверхности происходит ослабление силы поверхностного натяжения альвеол, что отрицательным образом сказывается на альвеолярном газообмене и объемно-скоростных характеристиках форсированного выдоха.
Альвеолы приобретают уплощенную вытянутую форму, за счет чего уменьшается площадь газообмена. Было доказано, что эффективность газообмена снижается ~ на 0,5% ежегодно. Кроме того, расширяются альвеолярные ходы, истончаются стенки альвеол и уменьшается количество оплетающих их капилляров. Из-за уменьшения общей поверхности функционирующего альвеолярного эпителия и утолщения альвеолярно-капиллярной мембраны снижается диффузионная способность легких.
Макроанатомические изменения включают в себя кифоз, кальциноз реберных хрящей и декальцинацию ребер, приводящих к уменьшению поперечного диаметра грудной клетки, потере плотности кости и нарастающей ригидности грудной стенки. Истончаются межпозвоночные диски и уменьшается высота тел позвонков. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму, не имеющую, как полагают, существенного функционального значения.
Комплайнс грудной стенки меняется так, что в 70-летнем возрасте на преодоление силы сопротивления грудного каркаса затрачивается 70% от общей эластической работы дыхания, тогда как в 20-летнем возрасте только 40%. Потеря мышечной массы, напрямую связанная с ослаблением силы и выносливости дыхательной мускулатуры, сопровождается более выраженной зависимостью от участия в акте дыхания мышц брюшной стенки (вспомогательной дыхательной мускулатуры).
(а) Мужчина 54 лет с жалобами на кашель и недомогание. При рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции определяются объемное уменьшение верхней доли правого легкого, узелок в верхней доле правого легкого со спикулообразным контуром, лимфаденопатия корня правого легкого и средостения. Данная картина соответствует распространенному раку легких.
(б) На снимке в боковой проекции визуализируется выраженное утолщение задней стенки промежуточного бронха, что подтверждает наличие лимфаденопатии корня правого легкого и средостения. При бронхоскопической биопсии выявлена инвазивная форма аденокарциномы.
Снижается эластическая тяга легочной ткани, в результате чего увеличивается объем закрытия и уменьшается легочный комплайнс, который с возрастом становится более частотозависимым. По мере увеличения ригидности грудной стенки происходят дальнейшие нарушения комплайнса, влекущие за собой прогрессирование феномена «воздушной ловушки», увеличение емкости закрытия и проблемы с газообменом. Также с возрастом ослабевает кашлевой рефлекс и сила кашлевого толчка, снижается мукоцилиарный клиренс (вслед за атрофией псевдомногослойного мерцательного эпителия бронхов), ослабевает реакция на чужеродный антиген и усиливается орофарингеальная колонизация грамотрицательными бактериями.
Этих изменений вкупе с повышенным риском аспирации из-за сниженного тонуса нижнего пищеводного сфинктера вполне достаточно для поддержания высокого риска нозокомиальной и вентиляторно-ассоциированой пневмонии.
Врач должен быть готов к тому, что у пожилого пациента с травмой будут «трудные» дыхательные пути. Так, неустранимая флексионная деформация шейного отдела позвоночника, вторичная по отношению к ревматоидному артриту или анкилозирующему спондилиту, или дегенеративные изменения височно-нижнечелюстных суставов, препятствующие полному открыванию рта, могут повышать сложность интубации. К тому же, наличие приобретенного легочного заболевания рестриктивного или обструктивного характера уменьшает легочные резервы.
Имея сниженный исходный уровень РаО2 и повышенный РаСО2 такие больные предрасположены к быстрой декомпенсации. Низкая жизненная емкость легких, как и ухудшение вентиляционно-перфузионных отношений, будет вызывать дальнейшее снижение артериального парциального давления кислорода с меньшей чувствительностью этого показателя к вспомогательной кислородной поддержке.
Как отмечалось выше, грудная стенка с возрастом становится малоподвижной и хрупкой. Такая повышенная ригидность в сочетании с остеопорозом повышает риск переломов ребер и обусловленных ими ушибов легких. У пожилых людей множественные переломы ребер, особенно при наличии флотирующего участка грудной клетки, связаны с высокой частотой осложнений (ателектаз, пневмония, дыхательная недостаточность) и летальных исходовю У пациентов с флотирующим переломом возраст является важным прогностическим критерием исхода и находится в прямой связи с показателем смертности.
Заболеваемость и смертность у пожилых больных с торакальной травмой в два раза выше, чем у людей с аналогичными повреждениями, но моложе по возрасту. Риск пневмонии у каждого пожилого больного с переломом ребер возрастает ~ на 27%, а риск летального исхода - на 19%. Кроме того, у пожилых травматологических больных прослеживаются определенные отношения между возрастом и развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых. Johnston с соавт. продемонстрировали, что независимо от тяжести травмы риск развития этого синдрома постоянно увеличивается вплоть до 60-69 лет.
