Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Рентгенодиагностика повреждений органов шеи, груди при ранениях

Быстрое и точное определение характера повреждений является необходимым условием успешности лечения ранений шеи, груди и живота. Особую значимость это положение приобретает при поступлении пострадавшего в критическом состоянии — наличии массивного наружного кровотечения, острой дыхательной недостаточности, нестабильной гемодинамики.

В таких условиях приоритетными являются самые быстрые и простые методы. До недавнего времени это было внимательное клиническое обследование, на результатах которого и строилась тактика лечения. При явной клинической картине (например, при обширных резаных ранах шеи с кровотечением и явных признаках повреждения трахеи, при огнестрельных ранениях с повреждением органов груди и живота) дополнительные методы диагностики не только излишни, но и вредны, так как занимают время, столь драгоценное для жизни пострадавшего.

Однако чаще характер повреждений, особенно при сочетанных ранениях, остается неизвестен. Это относится к колотым, колото-резаным и огнестрельным ранениям без явных признаков наружного кровотечения, большого гемо- и пневмоторакса и гемоперикарда, внутрибрюшной катастрофы. Большая опасность такого рода ранений требует применения адекватного хирургического лечения, а стабильное состояние пострадавшего позволяет использовать для точной диагностики повреждений комплекс объективных методов.

Клинический опыт показывает, что методы диагностики не имеет смысла использовать отдельно для ранений шеи, отдельно для ранений груди и отдельно для ранений живота. Исходя из этого мы приводим анализ применения методов не по анатомическим областям, а как если бы в стационар доставили пострадавшего с сочетанными ранениями.
До настоящего времени самым распространеным, хотя и не самым эффективным, методом диагностики (после физикальных методов) является рентгенологический.

Рентгенологический метод диагностики до настоящего времени является самым распространеным, он применяется при поступлении (при стабильной гемодинамике, отсутствии нарушений дыхания) и часто также — на операционном столе (как правило, для уточнения состояния плевральных полостей). Задачи первичного рентгенологического исследования достаточно сложны и зависят от конкретного вида сочетанных ранений груди.

Первой задачей является выявление признаков проникновения раневого канала в соседнюю с грудью анатомическую область. Поэтому законом должно быть исследование брюшной полости при ранениях нижних отделов груди и исследование шеи при ранениях верхних отделов груди. При одновременных ранениях шеи, груди и живота задача усложняется необходимостью исследования всех областей, где имеются раны.

Рентгенодиагностика повреждений органов шеи, грудной клетки
Рентгенологические признаки ранений шеи и груди:
а — эмфизема мягких тканей шеи; б —- эмфизема средостения; в -пневмоторакс; г — гидроторакс; д — гидроперикард

В любом случае обзорные рентгенограммы желательно выполнять в двух проекциях (прямой и боковой) как для шеи, так и для груди и живота. Наиболее ценная информация фиксируется на рентгенограммах, полученных в вертикальном положении пострадавшего. При отсутствии такой возможности определенная информация документируется при использовании латерографии, однако в некоторых случаях (например, при подозрении на огнестрельные переломы шейных позвонков) энергичные повороты пострадавшего на бок могут быть небезопасны. Поэтому для хирургов и реаниматологов более ценно умение правильно интерпретировать рентгеновские снимки, сделанные в положении пострадавшего на спине.

При анализе рентгенограмм шеи и груди обращают внимание на изменения конфигурации шеи, наличие эмфиземы мягких тканей шеи и грудной стенки (рис. а), эмфиземы средостения (рис. б), наличие пневмоторакса (рис. в), гидроторакса (рис. г) и гемоперикарда (рис. д).

Существуют определенные рентгенологические критерии объема гемоторакса, предложенные еще П. А. Куприяновым. Согласно этой классификации, малый гемоторакс (объемом до 500 см3) определяется как затенение плевральных синусов; при среднем гемотораксе (объемом от 500 до 1000 см3) верхняя граница затенения достигает угла лопатки; при большом гемотораксе (свыше 1000 см3) верхняя граница затенения располагается выше уровня угла лопатки. Выделяют еще тотальный гемоторакс, когда верхняя граница затенения располагается выше верхнего края лопатки.

Однако следует признать, что (в отличие от КТ-исследования) истинный объем гемоторакса часто не совпадает с перечисленными выше критериями. Границы одного и того же объема гемоторакса у лиц гиперстенического телосложения будут расположены ниже, чем у лиц с астеническим сложением. Кроме того, особенности распределения крови (в междолевой щели, парамедиастинально, в виде плаща) также обусловливают вариабельность рентгенологической картины.

Рентгенодиагностика повреждений органов шеи, грудной клетки
Рентгенологические признаки изменений легких при ранениях:
а — ограниченная гематома верхней доли левого легкого;
б — травматическая инфильтрация;
в — правосторонний ателектаз

По свидетельству Н. Imdahl, при рентгенографии в положении пострадавшего лежа можно обнаружить гемоторакс в объеме не менее 400 мл.

Объем пневмоторакса определяют, ориентируясь на степень спадения легкого. Если легкое коллабироваио на половину площади легочного поля, превмоторакс считается ограниченным, более половины — субтотальным, если же легкое полностью коллабироваио и прослеживается лишь у корня — тотальным (рис. г).

Оценивая состояние паренхимы легких, обращают внимание на наличие гематом (рис. а), геморрагического пропитывания (рис. б), ателектазов (рис. в). Чувствительность рентгенологического метода при выявлении свободного газа и жидкости в плевральных полостях составляет 64%.

Следует подчеркнуть, что чувствительность рентгенологического метода при оценке состояния легочной паренхимы, наличия внутрилегочных изменений при ранениях груди не превышает 20-25% из-за пневмоторакса и гемоторакса, которые вызывают компрессию легочной ткани. Степень этой компрессии пропроциональна объему патологического содержимого плевральной полости.

Признаками, указывающими на возможное ранение магистральных артерий, отходящих от дуги аорты и магистральных вен, являются расширение срединной тени более чем на 8 см, нечеткость контура дуги аорты или ее двойной контур, смещение вправо трахеи, тени зонда, проведенного в пищевод, а также тени катетера, установленного в яремной или подключичной венах и проведенного в верхнюю полую вену. Некоторые авторы указывают на такие признаки, как наличие вдавлсния по верхнему краю левого главного бронха со смещением угла его отхождения от трахеи более чем на 140°.

Перечисленные признаки, полученные при обзорной рентгенографии, должны насторожить хирурга, и он должен быть готов к обнаружению во время торакотомии ранения аорты или другого крупного сосуда средостения.

Следует остановиться на рентгенологических признаках ранения сердца. Если состояние пострадавшего стабильно, при полипозиционном исследовании под экраном четко видно отсутствие сокращений но контуру, что связано с наличием крови в полости сердечной сорочки. При большом объеме гемоперикарда (а при колотых ранениях предсердий, с их небольшим давлением кровотечение из раны сердца происходит достаточно медленно, с постепенным скоплением крови в полости сердечной сорочки до 500-1000 мл без признаков тампонады) на рентгенограммах выявляется шаровидная конфигурация сердечной тени (рис. д).

Рентгенодиагностика ранений сердца - пневмоперикард
Пневмоперикард при ранениях сердца:
а — схема пневмоперикарда;
б — схема ограниченной медиастинальной эмфиземы;
в — рентгенограмма пострадавшего с пневмоперикардом

По данным некоторых авторов (D. Demetriades и др.), в 12-15% ранений сердца на рентгенограммах можно выявить пневмоперикард, но мы полагаем, что эти цифры явно завышены. Столь высокая частота обнаружения пневмоперикарда при ранениях груди заставляет нас предположить, что на самом деле в некоторых случаях имелась эмфизема средостения, (рис. б) которая, отслаивая по левому контуру перикарда медиастинальную плевру, могла создать впечатление о наличии газа в полости перикарда (рис. а).
Мы располагаем несколькими бесспорными наблюдениями пневмоперикарда при ранениях сердца холодным оружием (рис. в).

Газ в полости сердечной сорочки не распространяется на верхнее средостение и меняет свою конфигурацию при перемене положения тела пострадавшего, в то время как эмфизема распространяется за пределы проекции сердца и ее распространение не меняется в зависимости от положения тела пострадавшего.

По данным К. Р. Джаграева, косвенные рентгенологические признаки повреждений глубоких структур при ранениях шеи холодным оружием были обнаружены у 42,3 % обследованных при поступлении. Чаще всего выявлялась эмфизема мягких тканей (38,2% от числа обследованных), затем — признаки гематомы мягких тканей (8%). При рентгенографии шеи и груди у пострадавших с цервикоторакальными ранениями обращало на себя внимание наличие патологических признаков за пределами шеи, а именно эмфизема средостения — у 5 из 9 пострадавших, гематома средостения — у 4, гемоторакс — у 3, пневмоторакс — у 3 и эмфизема мягких тканей грудной стенки — у 2 пострадавших.

При ранениях шеи и груди может возникнуть необходимость исключить ранение глотки и пищевода. При стабильном состоянии пациента это исследование перед операцией производят в рентгеновском кабинете, под контролем экрана.

После обзорной рентгеноскопии шеи и средостения выполняют контрастирование пищевода с полипозиционным исследованием под экраном с целью определения локализации, размеров раны и протяженности затекания контрастного вещества за пределы стенок пищевода.

Используют как водорастворимые препараты, так и взвесь бария сульфата. Абсолютных противопоказаний к использованию этих двух видов контрастного вещества нет. Водорастворимые препараты обладают хорошей проникающей способностью при колотых ранах малого размера, но они настолько быстро проходят по пищеводу в желудок (особенно в вертикальном положении пациента), что определить их затекание иногда трудно.

Эзофагография при ранении пищевода
Рентгенограмма пострадавшего с ранением шейного отдела пищевода. Затекание взвеси сульфата бария по левой стенке, массивная эмфизема мягких тканей шеи.
При признаках ранения грудного отдела пищевода рекомендуется использовать водорастворимый контраст, так как сульфат бария нередко вызывает химический медиастинит.

По данным B.S. Leitman и соавт., при использовании водорастворимого вещества может быть пропущено до 50% ранений шейного отдела пищевода и до 25 % — грудного отдела.
Исследование с использованием водорастворимого контрастного вещества следует применять при подозрении на сопутствующее ранение трахеи, при исключении которого все же лучше использовать взвесь бария сульфата. Для получения более достоверных данных исследование проводят в горизонтальном положении пациента, когда прохождение контрастного вещества по пищеводу замедлено.

У пострадавших в бессознательном состоянии, при нарушении глотания или находящихся на ИВЛ контрастное вещество вводят через назоэзофаге-альный зонд, подведенный к области возможной раны пищевода.

Жидкая взвесь бария сульфата также достаточно хорошо проникает через дефект пищеводной стенки, в том числе в силу более медленного продвижения по пищеводу. Поэтому, как правило, для контрастирования просвета пищевода используют взвесь бария сульфата — наиболее доступное и распространеное контрастное вещество [Back M.R. et al.]. Утверждение противников использования бария сульфата о том, что его проникновение в околопищеводную клетчатку увеличивает опасность инфицирования тканей представляется малообоснованным, так как инфицирование при ранах пищевода происходит постоянно, при каждом непроизвольном глотке.

Целесообразность использования взвеси бария сульфата заключается в том, что он хорошо заметен в поврежденных тканях, благодаря чему облегчается обнаружение дефекта стенки пищевода. В послеоперационном периоде остатки контраста легко удаляются при налаженной системе аспирации с промыванием зоны повреждения. В то же время применение взвеси бария сульфата при подозрении на одновременное ранение пищевода и трахеи противопоказано из-за опасности его затекания в просвет трахеи и аспирации.

При исследовании пищевода с контрастным веществом обращают внимание на уровень, локализацию раны пищевода и характер скопления и распространения контрастного вещества по отношению к плевральным полостям, диафрагме, забрюшинному пространству. Следует помнить, что при сквозных ранениях пищевода входное и выходное отверстие могут находиться на разных уровнях.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода (эзофагография) при ранениях имеет чувствительность 80-90%, специфичность более 95%.

- Вернуться в раздел "травматология"


Оглавление темы "Клиника ранений и их диагностика":
  1. Классификация абдоминоторакальных ранений (сочетанных ранений груди и живота)
  2. Классификация одновременных ранений груди и живота
  3. Клиника ранений шеи - признаки
  4. Клиника ранений груди - пневмоторакс, гемоторакс, кровохарканье, тампонада сердца
  5. Клиника ранений живота - признаки
  6. Клиника сочетанных ранений шеи и груди - цервикоторакальных ранений
  7. Клиника торакоабдоминальных ранений (сочетанных ранений груди и живота)
  8. Особенности клиники абдоминоторакальных ранений (сочетанных ранений груди и живота)
  9. Особенности клиники одновременных ранений груди и живота
  10. Рентгенодиагностика повреждений органов шеи, груди при ранениях
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта