Сроки и последовательность развития, прорезывания зубов - с точки зрения детского стоматолога
Различные пороки развития зубов, которые обнаруживаются после их прорезывания, связаны с воздействием системных или местных факторов, влияющих на формирование органической матрицы и процесс минерализации твердых тканей зуба. Поэтому очень важно, чтобы врач-стоматолог мог объяснить родителям ребенка значение этих факторов на ранних стадиях минерализации зубов, которые происходят как внутриутробно, так и после рождения ребенка.
Последние классические исследования и обзоры литературы, посвященной минерализации временных зубов, сравнили полученные ими результаты с хронологией развития зубов, разработанной Логаном и Кронфельдом (табл. 1), которая многие годы служила стандартом. Авторы пересмотрели данные в сторону более ранних сроков начала минерализации и более поздних сроков прорезывания временных зубов.
Исследователи заключили, что содержащиеся в табл. 1 данные следует модифицировать. По их мнению, последовательность минерализации временных зубов должна быть изменена на следующую: центральный резец, первый моляр, латеральный резец, клык и второй моляр. Ученые установили, что минерализация временных зубов начинается на 2-6 нед. раньше срока, указанного в табл. 1. Также они заключили, что верхние зубы опережают в развитии соответствующие нижние; исключение составляют вторые моляры и, в некоторых случаях, латеральные резцы и клыки.
Эти же исследователи утверждают, что латеральный резец, первый моляр и клык на верхней челюсти обычно прорезываются раньше, в то время как Логан и Кронфельд считают, что нижние зубы, как правило, прорезываются раньше верхних. Лант и Лоу также установили, что временные зубы прорезываются на 2 мес. и более позже сроков, указанных Логаном и Кронфельдом. Работы Эргандеза и его коллег подтверждают, что более поздние исследования, проведенные в различных белых популяциях, имеют результаты, аналогичные результатам классических исследований по хронологии прорезывания.
Их результаты еще более обоснованы недавним исследованием, проведенным Ху и др.. Пример этих модификаций в таблице Логана и Кронфельда можно найти в разделе «Рост и развитие зубо-челюстной системы» справочного руководства Американской ассоциации детских стоматологов.
Следует помнить, что сроки прорезывания временных и постоянных зубов могут значительно варьировать, при этом их отклонения в ту или иную сторону в пределах 6 мес. считаются нормой. Исследование Парнера и его коллег сравнило известную общую акселерацию физического развития детей за прошедшее столетие с их собственными наблюдениями за прорезыванием постоянных зубов. Они обнаружили, что прорезывание постоянных зубов не подвергалось аналогичной акселерации; на самом деле средний возраст прорезывания даже несколько увеличился, но только на несколько дней в году.
Они заключают, что возраст прорезывания постоянных зубов гораздо более стабильное явление, нежели другие аспекты физического развития у детей.
Для лучшего понимания процесса прорезывания зубов проводилось множество экспериментов на животных in vivo, а также изучались рентгенограммы людей. Факторы, влияющие на процесс прорезывания зубов, еще не полностью изучены, хотя и предложен ряд теорий. Факторы, которые связаны с прорезыванием зубов, включают: удлинение (элонгация) корня, силу, оказываемую сосудистыми тканями вокруг и под корнем, рост альвеолярной кости и дентина, рост и вытягивание периодонтальной мембраны, гормональные воздействия, наличие жизнеспособного зубного фолликула, мышечное давление и резорбцию альвеолярного гребня.
Кэхил и Маркс, проведя ряд экспериментов, установили, что до прорезывания зуба должна быть сохранена жизнеспособность зубного фолликула. Последующими исследованиями авторы показали, что «прорезывание зуба сопровождается рядом метаболических изменений в альвеолярной кости, характеризующихся резорбцией и формированием костной ткани на противоположных участках зубного фолликула, и сам зуб не оказывает влияния на этот процесс».
На процесс прорезывания зубов влияют: гипофизарный гормон роста, гормон щитовидной железы, а также гормон паращитовидной железы.
Момент начала прорезывания зубов приблизительно совпадает со временем окончания формирования их коронок. Интервал между окончанием формирования коронки зуба (началом его прорезывания) и достижением участия в окклюзии для постоянных зубов составляет около 5 лет.
Время прорезывания зубов в большей степени связано со стадией формирования корня, чем с паспортным или костным возрастом ребенка. К тому времени, когда зуб показывается в полости рта, приблизительно 3/4 корня уже сформировано. Зубы достигают окклюзионного положения до окончания формирования корня.
Демирьян и Левек изучили 5437 рентгенограмм гомогенной популяции (франко-канадской), чтобы определить половые различия в развитии постоянных зубов нижней челюсти, начиная с ранних этапов минерализации до закрытия верхушки корня. Анализ кривых развития отдельных зубов показал, что в основном одноименные зубы у детей разных полов на ранних стадиях развиваются одновременно. На ранних стадиях формирования коронок, которые получили обозначения А, В и С, разницы в хронологии их минерализации у мальчиков и девочек не отмечалось. На четвертой стадии, D, в которой завершается формирование коронки, девочки опережали мальчиков в развитии 4 зубов в среднем на 0,35 года. Что касается стадий развития корней зубов, то средняя разница в хронологии у детей разных полов составляла 0,54 года, наибольшая разница наблюдалась у клыков (0,9 года).
Данные Демирьяна и Левека показали, что половой диморфизм имеет большее значение в период развития корней зубов, чем в период формирования коронок.
Процесс прорезывания зубов довольно сложен, и, несомненно, на него оказывают влияние многие механизмы. Некоторые исследователи для лучшего понимания данного процесса изучили посвященные этой теме работы и собрали воедино разрозненные факты и теории. Обзорная статья Уайза и коллег сфокусирована на молекулярных признаках начала прорезывания зубов. Исследователи утверждают, что прорезывание зубов представляет собой сложный и жестко регулируемый процесс, который затрагивает клетки зуба и окружающей альвеолы. Мононуклеарные клетки (предшественники остеокластов) должны быть включены в зубной фолликул до начала прорезывания.
Эти клетки, в свою очередь, сливаются с образованием остеокластов, которые резорбируют альвеолярную кость, создавая путь прорезывания для того, чтобы зуб покинул свое костное ложе. В последние годы значительно возросло понимание биологии прорезывания зубов. Выяснилось, что взаимодействие остеобластов, остеокластов и зубных фолликулов включает в себя сложную взаимосвязь регуляторных генов, которые кодируют различные факторы транскрипции, протоонкогены и растворимые факторы. Для клинициста, столкнувшегося с лечением разнообразных осложнений процесса прорезывания зубов, важно понимание основных молекулярных механизмов (рис. 1). И наконец, Маркс и Шредер проанализировали экспериментальные данные, касающиеся основных принципов прорезывания зубов, и предложили свою теорию. Читатели, желающие получить более полную информацию по этой теме, могут обратиться к упомянутым выше обзорным статьям.
Рисунок 1. Паракринная сигнализация между звездчатой сетью и зубным фолликулом (ЗФ) приводит к синтезу и секреции хемотаксических молекул, колониестимулирующего фактора-1 (CSF-1) и моноцитарного хемотаксического белка-1 (МСР-1) для набора мононуклеарных клеток: EGF — эпидермальный фактор роста; IL-1α — интерлейкин-1alpha;; PTHrP — паратиреоидный гормон-родственный пептид; мРНК — информационная PHK;TGF-β1 — трансформирующий фактор роста β1
а) Влияние раннего выпадения временных моляров на прорезывание постоянных. Позен, изучив результаты исследования Берлингтона, который проводит одностороннее удаление временных моляров, заключил, что прорезывание премоляров будет задержано в том случае, если временные моляры были удалены в 4-5 лет и ранее. Если удаление временных моляров было проведено после 5 лет, время задержки прорезывания премоляров уменьшается. В возрасте 8, 9 и 10 лет после удаления временных моляров прорезывание постоянных премоляров значительно ускоряется. Хартсфилд заявил, что преждевременная потеря зубов, связанная с системным заболеванием, обычно возникает в результате некоторых патологий иммунной системы или соединительной ткани. Наиболее распространенным из этих состояний является гипофосфатазия, ассоциированная с ранним пародонтитом.
б) Различная последовательность прорезывания зубов. Обычно первыми из постоянных зубов прорезываются первые моляры. Следом за ними прорезываются нижние центральные резцы. Предыдущие исследования не обнаружили клинической значимости прорезывания резцов ранее моляров.
Проанализировав ряд записей обследования 16 тыс. детей в Ньюберге и Кингстоне (штат Нью-Йорк), Карлос и Гиттельсон обнаружили, что среднее время прорезывания центральных резцов оказалось на 12 мес. меньшим времени прорезывания первых моляров как у мальчиков, так и у девочек. Определенный интерес представляют половые различия в прорезывании постоянных зубов. У девочек нижние клыки прорезываются раньше верхних и нижних первых премоляров. У мальчиков, наоборот, верхние и нижние первые премоляры прорезываются раньше нижних клыков.
Мойерс утверждает, что наиболее частая последовательность прорезывания постоянных зубов на нижней челюсти следующая: первый моляр, центральный резец, латеральный резец, клык, первый премоляр, второй премоляр, второй моляр. На верхней челюсти он определил следующую последовательность: первый моляр, центральный резец, латеральный резец, первый премоляр, второй премоляр, клык, второй моляр (рис. 2). Автор считает, что данная последовательность прорезывания зубов на каждой челюсти помогает поддерживать адекватную длину зубных рядов в период сменного прикуса.
Желательно, чтобы нижний клык прорезался до первого и второго премоляров. Это позволит поддерживать адекватную длину зубного ряда и предотвратит ретрузию резцов. Последняя приведет не только к укорочению зубного ряда, но и к развитию глубокого резцового перекрытия. Слабость круговой мышцы рта или вредная привычка давления на нижние резцы компенсируются языком, что может привести к уменьшению размеров фронтального сегмента нижней челюсти. Поэтому при преждевременном выпадении временных клыков или нарушении последовательности прорезывания показано применение пассивных лингвальных дуг.
Укорочение зубной дуги может произойти и в том случае, если нижний второй постоянный моляр прорезывается до второго премоляра. Это приведет к мезиальному сдвигу или наклону первого постоянного моляра, в результате чего закроется место, необходимое для прорезывания второго премоляра. Важность сохранения второго временного моляра до его замещения вторым премоляром описана в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. На верхней челюсти в идеале первый премоляр должен прорезываться до второго премоляра, следом за ними должен появляться клык. Несвоевременное выпадение временных моляров на верхней челюсти, позволяющее первому постоянному моляру смещаться и наклоняться мезиально, приведет к прорезыванию клыка вне зубного ряда, обычно вестибулярно.
Следует уделить особое внимание положению второго постоянного моляра в верхнем зубном ряду и его взаимоотношению с первым моляром. Если он прорезывается до премоляров и клыка, то это может привести к укорочению зубного ряда. На нижней челюсти ситуация аналогична. Прорезывание верхнего клыка часто задерживается из-за аномального положения или изменения пути прорезывания. Следует рассмотреть влияние этой задержки на выравнивание верхнего зубного ряда. Значение последовательности прорезывания постоянных зубов более подробно описано в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
Наконец, в клинической практике часто наблюдаются отклонения от принятых норм хронологии прорезывания. Преждевременное прорезывание зубов встречается редко, а задержка прорезывания, наоборот, наиболее часто встречающееся отклонение.
Видео строение и анатомия зуба, зубная формула, сроки прорезывания молочных и постоянных зубов
