Проблемы при прорезывании зубов у ребенка - тактика детского стоматолога
У большинства детей перед прорезыванием зубов усиливается слюноотделение, ребенок начинает тянуть пальцы в рот. Это может быть единственным признаком того, что зубы скоро начнут прорезываться.
Многие дети становятся беспокойными и капризными во время прорезывания временных зубов. С прорезыванием зубов ошибочно связывали различные патологические состояния, включая круп, диарею, лихорадку, судороги, первичный герпетический гингивостоматит и даже смерть. В XIX в. осложнения прорезывания зубов считались одними из наиболее частых причин детской смертности. Некоторые исследования сообщают, о 5016 таких смертей в Англии и Уэльсе в 1839 г.
Илингворт провел тщательный обзор мировой литературы и не обнаружил доказательств того, что прорезывание зубов может быть причиной возникновения лихорадки, судорог, бронхита или диареи. Эти результаты подтверждены в уникальном исследовании Тязянен, который наблюдал прорезывание 192 зубов у 126 грудных детей; 107 детей составили контрольную группу.
Всех детей наблюдали в день прорезывания зуба, измеряли температуру, СОЭ, количество лейкоцитов, записывали поведение ребенка (даже во время сна), цвет слизистых оболочек, чувствительность покрывающей зуб ткани и болезненность при надавливании на зуб, проверяли наличие инфекции. Автор заключил, что прорезывание зубов не увеличивает вероятность развития инфекции и не вызывает диареи, кашля, нарушений сна, покраснения ушей или щек, но приводит к беспокойству ребенка, гиперсаливации, иногда — к снижению аппетита.
Кроме того, ребенок начинает чаще сосать пальцы и тереть десну. У одной трети детей не наблюдалось изменений цвета слизистой оболочки вокруг прорезавшегося зуба, у другой трети наблюдаемых имелись небольшие изменения, а у оставшейся трети детей отмечались резко выраженные изменения, часто с геморрагиями.
Позднее группа ученых провела обследование 46 здоровых детей первого года жизни и обнаружили небольшое увеличение температуры тела у 20 детей (43%) в день прорезывания первого временного зуба. Авторы подчеркивают опасность связывания лихорадки с прорезыванием зубов. Макнин и его коллеги подтвердили эти результаты.
В случаях, когда различные симптомы заболеваний приписывались прорезыванию зубов, были допущены значительные ошибки в уходе за новорожденными и, так как тщательного их обследования не проводилось, серьезные системные нарушения не диагностировались. Сван наблюдал 50 детей, которые были госпитализированы после того, как начальные симптомы системных нарушений у них были отнесены родителями или врачами на счет прорезывания зубов. После тщательного обследования у 48 из них были выявлены другие причины заболевания.
Прорезывание зубов — это нормальный физиологический процесс, поэтому его связь с лихорадкой и системными нарушениями несостоятельна. Лихорадка и респираторные инфекции в этот период должны рассматриваться как сопутствующие прорезыванию зубов заболевания, а не как связанные с ним.
Воспаление десны, окружающей зуб, до полного прорезывания коронки может вызывать боль, которая проходит в течение нескольких дней. Хирургическое удаление покрывающей зуб ткани для облегчения его прорезывания в данном случае не показано. Если ребенок испытывает сильные боли, временное облегчение приносит местная аппликация анестетиков. Родители могут самостоятельно наносить анестетик на ткани, покрывающие прорезывающийся зуб, 3-4 p/день. Некоторые препараты, специально разработанные для детей раннего возраста, можно применять без рецепта врача.
Однако следует соблюдать осторожность при назначении местных анестетиков, особенно детям до 1 года, так как при неправильном их применении в организм могут попасть токсические дозы. Родители должны понимать важность использования лекарственных препаратов строго по инструкции. Процесс прорезывания зубов можно ускорить, если ребенок будет жевать кусочек хлеба или чистые специальные предметы, стимулирующие прорезывание зубов.
а) Гематома (киста) прорезывания. Часто за несколько недель до прорезывания временного или постоянного зуба на альвеолярном отростке появляется небольшая синевато-багровая припухлость, которую называют гематомой прорезывания. Гематомы прорезывания чаще всего встречаются при прорезывании вторых временных и первых постоянных моляров. Этот факт подтверждает предположение о том, что данное состояние развивается в результате травмы мягких тканей при жевании и разговоре (рис. 1). Обычно зуб прорезывается в течение нескольких дней, затем гематома рассасывается.
Поскольку данное состояние практически всегда проходит самостоятельно, лечение гематомы прорезывания не требуется. Однако иногда показано хирургическое вскрытие капюшона.
Родители, обнаружив у ребенка гематому прорезывания, часто проявляют излишнее беспокойство, принимая ее за злокачественное новообразование. Врач должен быть внимательным и понимающим, убеждая родителей ребенка в неопасности данного состояния.
б) Секвестрация при прорезывании. Иногда при прорезывании первого постоянного моляра образуется секвестр (рис. 2, 3). Старки и Шафер описали такой секвестр как небольшой обломок нежизнеспособной кости, покрывающий коронку прорезывающегося постоянного моляра, который обнаруживается непосредственно до прорезывания бугров или сразу после этого. В тематических исследованиях сообщалось, что секвестры прорезывания состоят из дентина и цемента, а также цементно-подобного вещества, образовавшегося в зубном фолликуле. Эти результаты были подтверждены работой Александра де Кейрош и др..
Рисунок 2. Стрелка указывает на секвестр прорезывания у девочки 5 лет 11 мес. Клинически он имеет вид острого твердотканного образования, лежащего поверх центральной ямки нижнего первого постоянного моляра, который только начинает прорезываться через слизистую оболочку
Рисунок 3. Рентгенологический вид секвестра прорезывания (стрелка} у ребенка 6 лет 9 мес. При отсутствии симптоматики лечение не требуется
Маки и коллеги также сообщают, что отношение содержания кальция к содержанию фосфора в этих случае было выше, чем в нормальной костной ткани.
Результаты этих различных исследований позволяют предположить, что секвестр при прорезывании может быть остеогенным и одонтогенным. Независимо от происхождения, твердый фрагмент обычно покрывает центральную фиссуру зуба, внедряется в нее и соединяется с капюшоном. При прорезывании зуба и появлении бугров фрагмент секвестрируется.
Секвестрация при прорезывании зубов обычно не имеет большого клинического значения. Иногда секвестры рассасываются самостоятельно, не вызывая никаких симптомов. Если после прорезывания зуба секвестр причиняет небольшое местное раздражение, его можно легко удалить. Тело секвестра обычно остается прочно связанным с десной, поэтому для его удаления могут понадобиться местная анестезия или инфильтрация несколькими каплями местного анестетика.
в) Эктопическое прорезывание. Недостаточная длина зубной дуги, изменение размеров зубов и ряд других местных факторов могут привести к прорезыванию зуба в неправильной позиции. Иногда имеет место транспозиция зуба. Проблемы, связанные с дистопией зубов, и методики их устранения описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
г) Натальное и неонатальное прорезывание зубов. Натальное (ребенок рождается с зубами) и неонатальное (в течение первых 30 дней жизни) прорезывание зубов встречаются довольно редко. Люн провел ретроспективное изучение 50 892 историй родов в Калгари (провинция Альберта) и обнаружил натальное прорезывание зубов у 15 новорожденных, что соответствует 1:3392. Другое непрямое исследование, проведенное Кейтсом, Нидлманом и Холмсом, выявило натальное прорезывание зубов у одного из 3667 новорожденных (информация была собрана об 11 тыс. новорожденных). Однако среди 7155 фактически обследованных новорожденных натальное прорезывание зубов обнаружено у одного из 716.
Чжу и Кинг провели обзор литературы, касающейся натального и неонатального прорезывания зубов. Они обнаружили, что в 85% случаев натально или неонатально прорезывались нижние временные резцы, а сверхкомплектные зубы составляли лишь небольшой процент. Для натальных и неонатальных зубов характерно попарное прорезывание. Натальные и неонатальные моляры встречаются довольно редко: Чжу и Кинг наблюдали их лишь в 20 случаях из 1897. Эти авторы также установили, что преждевременное прорезывание зубов наблюдается у практически здоровых новорожденных; связь с семейным анамнезом необязательна.
Однако в некоторых случаях наличие натальных или неонатальных зубов может быть местным проявлением влияния окружающей среды или симптомом каких-либо синдромов, наиболее распространенными из которых являются синдром Эллиса-ван Кревельда, синдром Халлермана-Штрайфа, синдром Пьера Робена и синдром Сотоса, что подчеркивает важность тщательной диагностики младенцев с натальными или неонатальными зубами. Сообщалось, что менее 10% неонатальных зубов являются сверхкомплектными.
Споуд и Фисби утверждают, что термины натальные и неонатальные зубы имеют относительно искусственные различия, и поэтому подлежат уточнению. Они предложили термины зрелое и незрелое прорезывание, которые, по их мнению, имеют большую связь с исходами данных состояний.
Большинство исследований показывают, что этиология преждевременного прорезывания или появление натальных и неонатальных зубов многофакторна. Раннее прорезывание временных зубов имеет семейный характер и наследуется как аутосомно-доминантный признак.
Многие родители сообщают, что у них зубы также прорезались раньше срока. Некоторые исследователи обнаружили, что у 10-15% детей с натальными или неонатальными зубами имеются родители, братья или сестры либо другие ближайшие родственники с таким же состоянием в анамнезе.
При обнаружении у ребенка описываемой патологии следует провести рентгенологическое исследование, чтобы определить степень развития корня преждевременно прорезавшегося зуба и его отношения с соседними зубами. Рентгеновскую пленку во рту новорожденного удерживает один из родителей.
Большинство преждевременно прорезавшихся зубов (незрелого типа) чрезмерно подвижны из-за несформированных корней. Подвижность некоторых зубов настолько значительна, что может привести к выпадению зуба и его аспирации. В таких случаях показано удаление зуба. Если острый режущий край зуба повреждает язык (синдром Риги-Феде), этот зуб тоже подлежит удалению.
Чжу и Кинг не смогли обнаружить никаких данных об аспирации натальных или неонатальных зубов. Удаление такого зуба — технически простая процедура, но она психологически трудна для родителей. После удаления зуба следует провести тщательный кюретаж лунки для удаления всех одонтогенных клеток. Задержка таких клеток может впоследствии привести к развитию атипичных зубоподобных структур, которые потребуют дополнительного вмешательства.
Однако зуб предпочтительнее оставить на своем месте и объяснить родителям пациента важность его сохранения и его значение для дальнейшего роста челюсти и нормального прорезывания соседних зубов. В течение довольно короткого промежутка времени прорезавшийся зуб стабилизируется, и вскоре появляются другие зубы (рис. 4).
Рисунок 4. А — натальный зуб у 3-дневного младенца. Поскольку зуб не был чрезмерно подвижным, не было причин рекомендовать его удаление; В — в течение 2 мес. прорезались другие зубы в переднем отделе нижней челюсти. Пальцы на фотографиях принадлежат родителям ребенка
Прорезывание зубов в неонатальный период не представляет серьезной проблемы. Эти зубы обычно удается сохранить, даже несмотря на недоразвитие корней (рис. 5, 6).
Рисунок 5. А — родители 3-недельного младенца были обеспокоены появлением образования на альвеолярном гребне нижней челюсти; В — рентгенограмма выявила два временных центральных резца, которые вскоре прорезались. Пальцы на фотографиях принадлежат родителям ребенка
Рисунок 6. А — прорезывание одного из временных центральных резцов произошло в возрасте 4 нед. Зуб был подвижным по причине несформированности корня, но он не был удален; В — один из преждевременно прорезавшихся центральных резцов был впоследствии потерян в результате падения, но другой был сохранен; С — дилацерация корня одного из неонатальных зубов. Пальцы на фотографиях принадлежат родителям ребенка
Натальные и неонатальные зубы создают определенные трудности для матери, кормящей ребенка грудью. Если кормление такого ребенка болезненно для матери, малышу следует давать сцеженное молоко. Если же мать настаивает на грудном кормлении, ребенка можно приучить «не кусать» грудь. Вероятно, ребенок чувствует, что причиняет боль матери, и старается избежать этого.
д) Жемчужины Эпштейна, узелки Бона, кисты зубной пластинки. Небольшие белые или серовато-белые образования под слизистой оболочкой альвеолярного отростка новорожденного иногда могут быть приняты за натальные зубы. Эти образования обычно увеличиваются в числе и в размерах (рис. 7). Лечение не требуется, подобные образования исчезают самопроизвольно через несколько недель после рождения ребенка.
Рисунок 7. Киста зубной пластинки (стрелка). Лечение не требуется; подобные образования исчезают через несколько недель после рождения
Фромм сообщил о наличии кист у 1028 из 1367 новорожденных. Он выделил три типа подобных образований.
1. Жемчужины Эпштейна формируются вдоль срединного нёбного шва и представляют собой остатки эпителиальной ткани.
2. Узелки Бона наблюдаются на щечных и язычных поверхностях альвеолярного отростка и на нёбе по сторонам от срединного шва. Они представляют собой остатки ткани слизистых желез. Гистологически отличаются от жемчужин Эпштейна.
3. Кисты зубной пластинки наблюдаются на гребне альвеолярного отростка как верхней, так и нижней челюстей и представляют собой остатки зубной пластинки.
Эти результаты подтверждаются работами Невилл и его коллег.
