Перелом нижней челюсти у ребенка - тактика детского стоматолога
Детский стоматолог может сталкиваться с детьми, перенесшими травму мягких и/или твердых тканей лица. Они могут включать в себя множественные разрезы мягких тканей, дентоальвеолярные повреждения, а также фациальные переломы — нижней или верхней челюсти, носа, щечной кости. Наиболее часто у детей встречаются зубочелюстные травмы с интрузией, полными вывихами (авульсией) и переломами коронок и корней зубов, а также переломы альвеолярной кости.
Диагностика и ведение таких травм обсуждаются в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Перелом нижней челюсти — наиболее частое повреждение скелета, с которой дети госпитализируются. Однако пациент с такой травмой может сначала обратиться к детскому стоматологу, который должен своевременно распознать ее и направить к соответствующему специалисту.
Врач должен иметь в виду, что у пациента помимо лицевой травмы могут быть и другие связанные с ней повреждения. Важно узнать все подробности произошедшего и в полной мере оценить физическое состояние пациента. Лечащий врач должен быть также осведомлен, что удар, способный сломать лицевые кости, был направлен на голову и шею, соответственно, мог вызвать повреждения нервных ветвей и шейного отдела. Понимание механизма собственно лицевой травмы может помочь в диагностике этих сопутствующих повреждений. Врач должен поинтересоваться, была ли потеря сознания, есть ли симптомы, указывающие на неврологическое повреждение (головокружение, спутанность сознания, частичная амнезия, тошнота и рвота).
У взрослого пациента в сознании цервикальная травма оценивается клиническим осмотром области шеи и отсутствием/присутствием там болевых ощущений. У маленьких пациентов, которые не могут дать точную информацию по поводу боли в данной области, показана рентгенография. Детский врач должен иметь в виду, что маленький пациент может иметь цервикальные повреждения или другие в зависимости от механизма травмы, поэтому необходимо минимизировать негативные последствия. Например, при малейшем подозрении на травму шеи пациент должен быть соответствующе позиционирован и срочно транспортирован в таком положении в службу неотложной помощи.
Первым шагом при оценке состояния пациента с лицевой травмой является получение полного анамнеза. Меньшие дети могут давать менее точные ответы. Следует задать следующие вопросы.
1. Где именно болит? Что приводит к боли?
2. Можешь ли ты открыть рот? (Есть ли у пациента какие-либо ограничения движения челюсти? Не выглядит ли твое закрытие рта необычным?)
3. Потерял ли ты какие-то зубы?
4. Твои губы чувствуют себя иначе? Они онемели?
Ортопантомограмма нижней челюсти, определяется двусторонний перелом: тела кости справа и ее ветви слева (стрелки).
Ответы на эти вопросы помогут выяснить диагноз. Пациент может жаловаться на боль в височно-нижнечелюстном суставе, что наводит на мысль о гемартрозе или переломе мыщелка нижней челюсти. При клиническом осмотре может быть выявлена абразия (потертости) или лацерации (раны) подбородка. Абразии или лацерации подбородка вместе с болью в области височно-нижнечелюстного сустава могут подтвердить подозрение на повреждение сустава. И наоборот, если у пациента есть абразии или лацерации подбородка как вторичный результат тупого удара, то необходимо узнать о болях в области сустава, так как тогда будет полная картина перелома мыщелка.
Костные или мышечные травмы могут привести к ограничению подвижности челюсти из-за боли, механической обструкции, отеку в области сустава или мягких тканей, воспалению или повышенной чувствительности мышечной ткани. Односторонняя травма мыщелка может выражаться в одностороннем смещении к стороне повреждения и открытии прикуса вторично из-за воздействия противоположной латеральной крыловидной мышцы.
Переломы нижней челюсти могут приводить к патологии прикуса. Односторонний мыщелковый перелом обычно приводит к преждевременной окклюзии на стороне повреждения. Двусторонние мыщелковые переломы могут приводить к укорочению ветвей нижней челюсти с обеих сторон и, как результат, открытому прикусу и нижнечелюстной ретрогнатии. Гемартроз мыщелка может проявляться в открытом прикусе в заднем отделе на стороне повреждения как результат припухлости сустава и смещения ветви нижней челюсти вниз. Из-за эластичности нижней челюсти у детей перелом не всегда вызывает смещение и патологию прикуса. Врач должен это знать и прощупать уплотнение тканей, чтобы исключить повреждение.
Кровоизлияние в ткани, связанное с переломом, может выглядеть как локализованный синяк в щечной или язычной области преддверия рта. Следствием перелома также могут быть разрывы десны. Данные осмотра могут быть и менее заметными, с небольшим количеством крови в десневой борозде вокруг зубов, прилегающих к перелому. Близлежащие зубы могут быть также потеряны. Это состояние стоит дифференцировать с полным вывихом зубов (авульсией), переломом альвеолярной кости, а также с нормальной картиной сменного прикуса. Пальпация нижней челюсти может определить ступеньку по нижнему краю нижней челюсти. Бимануальная пальпация может выявить подвижность целого сегмента или вызвать дискомфорт.
Костный канал нижнеальвеолярного нерва пересекает ветви и тело нижней челюсти. Перелом нижней челюсти может привести к кровоизлиянию в канал с травмой компрессионного типа, нерв может подвергнуться контузии, растяжению, частичному или полному рассечению. Парестезия возникает в результате такого типа повреждений. В большинстве ситуаций, в результате которых осколки не сильно смещены, парестезия обычно временна и может полностью пройти в течение нескольких недель или месяцев. Дети меньше могут распознать некоторые симптомы парестезии и выразить их словами.
Для диагностики переломов нижней челюсти обычно производят ортопантомографию. Полученное рентгенологическое изображение надежно и необходимо в визуализации всей нижней челюсти, включая мыщелки, ветви, угол, тело и симфиз. В идеале, рентгенография должна производиться в двух плоскостях. Мыщелковый/субмыщелковый перелом может не всегда быть распознан по панорамному снимку. Вдобавок, он не демонстрирует латеральное и медиальное смещение сегментов в коронковой плоскости, как изображено на проекции Тауна. Переломы, недостаточно хорошо визуализируемые на панорамном снимке, могут быть видны на проекции Тауна. Симфиз также может быть далек от идеала на панорамном снимке, а так же сложно с четкостью увидеть на нем перелом без смещения или перелом по типу зеленой веточки.
Поэтому необходимо выполнить окклюзионную рентгенограмму под углом в 90° к нижней челюсти, когда есть подозрение на перелом симфиза нижней челюсти и он не визиализируется на ОПТГ. Для пациентов, госпитализируемых в отделение неотложной помощи, все чаще используется КТ, заменяя традиционную одноплоскостную рентгенографию. КТ-сканирование обеспечивает изображения в аксиальной, корональной и саггитальной проекциях. Трехмерная реконструкция тоже возможна и должна быть создана на базе исследования. Перелом иногда может визуализироваться только в одной из плоскостей, поэтому необходимо иметь в свободном доступе изображение в каждой проекции.
При обсуждении ведения пациента — ребенка мы фокусируемся на пациенте со сменным прикусом. Лечение перелома нижней челюсти включает в себя сопоставление сломанных сегментов, стабилизацию сломанных сегментов, восстановление стабильной окклюзии. Переломы в детском возрасте могут быстро зажить, если начать лечение в первые дни после травмы. Если из-за различных общих медицинских проблем или сопутствующих повреждений сопоставление не начато в первые дни, сломанные костные фрагменты начнут заживать и сопоставление может стать очень сложным, даже невозможным. Одним из преимуществ в лечении детей со сменным прикусом является то, что патологический прикус может самостоятельно корректироваться с возрастом.
Переломы мыщелкого отростка можно классифицировать как экстракапсулярные или интракапсулярные. При интракапсулярном повреждении присутствует повышенный риск анкилоза или нарушения роста. Лечение чаще всего зависит от степени нарушения прикуса и открытия/функции сустава. Если окклюзия по большому счету нормальная, лечение может состоять в измельченной диете, приеме анальгетиков по необходимости и наблюдении. Может применяться физиотерапия для обеспечения симметричного открытия рта. Если пациент испытывает сильную боль и есть окклюзионные нарушения, может быть рекомендовано шинирование верхней и нижней челюсти на 7-10 дней.
(а, б) При благоприятном переломе нижней челюсти медиальная крыловидная и жевательная мышцы при сокращении приводят костные отломки друг к другу.
(в, г) При неблагоприятном переломе во время сокращения мышц костные отломки расходятся.
Риск укорочения ветвей нижней челюсти и открытый прикус спереди — это самые большие опасности для пациента, который перенес двусторонний перелом мыщелков, поэтому врач должен задуматься о периоде межчелюстного шинирования. Использование направляющих резиновых тяг на период от 1 до 2 недель после снятия шины может помочь в симметричном открывании рта. Открытое сопоставление фрагментов и фиксация даже при смещенном мыщелковом переломе у ребенка редко показана. Небольшие нарушения в прикусе обычно самопроизвольно корректируются с возрастом.
Лечение переломов тела нижней челюсти или симфиза без смещения обычно заключается в мелкоизмельченной диете и наблюдении. Если верхне-нижнечелюстная фиксация все же требуется (для переломов со смещением или без), пациент чаще всего остается в ней на примерно 3 недели. Альтернативой при таких переломах тела нижней челюсти или симфиза без смещения является лингвальная шина, прикрепленная с помощью вокругзубных или вокругнижнечелюстных металлических лигатур. Преимущество такой шины в том, что не нужно шинировать закрытый рот. Это облегчает дыхание и питание тяжело травмированного пациента. Недостаток лингвальной шины в том, что для получения оттиска для ее изготовления, необходимо отдельное введение анестетика.
Если у пациента многочисленные повреждения, которые необходимо коррегировать во время одного вмешательства, хирургическая бригада может снять оттиски с верхней и нижней челюсти в начале операции, изготовить шину и поместить ее в ротовую полость до окончания действия анестезии. Переломы угла нижней челюсти или переломы позади зубов требуют верхне-нижнечелюстной фиксации на 3 недели. Открытая репозиция с внутренней фиксацией (ОРВФ) возможны у детей. Но при этом необходимо избежать повреждения зачатков постоянных зубов. Крайне редко возможно использовать ОРВФ у детей с переломом нижней челюсти. Небольшие нарушения в прикусе обычно самопроизвольно корректируются с возрастом.
Верхне-нижнечелюстная фиксация традиционно достигается путем связывания ортодонтической дуги к зубам на каждой челюсти с помощью вокругзубных металлических шеек зубов. Форма и недостаточная длина временных зубов могут в разы затруднять эту процедуру. На дуге есть крючки (открытые апикально), за которые можно зацепить металлические лигатуры или эластики, чтобы либо крепко зафиксировать положение нижней челюсти относительно верхней с абсолютным отсутствием всяких движений, либо прикрепить эластики, которые позволят осуществлять ограниченную функцию и правильно направят открытие рта и окклюзию пациента.
(Слева) На панорамной рентгенограмме определяется перелом угла нижней челюсти справа, проходящий через щечную и язычную кортикальные пластинки. Для фиксации отломков была использована пластинка и несколько винтов. Визуализируется костная мозоль в области нижнего края нижней челюсти. Обратите внимание на пространство между небом и языком.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне определяется оскольчатый перелом тела нижней челюсти слева. В мягких тканях возле перелома видны множественные костные фрагменты.
Если зубной ряд пациента не позволяет провести фиксацию металлических лигатур вокруг зубов, врач может использовать скелетальную фиксацию самостоятельно либо в комбинации с фиксацией дуги вокруг зубов. Скелетная фиксация состоит из вокруг-нижнечелюстных металлических лигатур, грушевидных металлических лигатур и скуловых лигатур для иммобилизации. Вокруг-нижнечелюстная металлическая лигатура располагается вокруг нижней челюсти. Проволока вводится внеротовым методом с помощью иглы Кита или специального шила. Нижняя граница нижней челюсти сначала пальпируется и начальный конец проволоки проходит вдоль язычной границы нижней челюсти и попадает в рот с язычной стороны преддверия рта рядом с нижней челюстью. Необходимо соблюдать осторожность при проведении проволоки вдоль язычной поверхности нижней челюсти — если завести ее слишком медиально, можно повредить важные структуры, такие как Бартонов проток.
Другой конец проволоки пропускают через тот же внеротовой прокол в коже ниже границы нижней челюсти. Этот конец проволоки пропускают через щеку и заводят в глубину преддверия, скользя по щечной поверхности нижней челюсти. Берется каждый конец проволоки по-отдельности и пропиливается туда-сюда до тех пор, пока нижняя сторона проволочной петли пройдет сквозь мягкие ткани и твердо ляжет напротив нижней границы нижней челюсти. Надкостница нижней челюсти у детей достаточно тонкая, и агрессивные «пропиливающие» движения проволоки могут привести к прохождению проволоки через нижнюю челюсть и новому перелому. Грушевидные и иммобилизационные проволоки вводятся через разрез над соответствующей областью, образуя отверстие, через которое может пройти проволока с бором. Клиницист должен точно знать местоположение растущих зачатков зубов.
Данная дискуссия сосредоточена на лечении переломов нижней челюсти у детей в периоде сменного прикуса. Пациенты с постоянным прикусом имеют меньший потенциал кости к адаптации и ремоделированию.
