Инфекции в области головы и шеи у ребенка - тактика детского стоматолога
Эта статья на сайте сфокусирована на инфекциях с одонтогенной этиологией. Однако их этиология может быть не только одонтогенной но и вторичной по отношению к верхнечелюстной пазухе, слюнным железам, коже или состояниям среднего уха. Важно точно установить этиологию инфекции, поскольку инфекция может сохраняться или ухудшаться, если причина инфекции не устранена и антибиотик подобран не по этиологическому фактору. Инфекция прогрессирует одинаково быстро и у детей, и у взрослых, но дети особенно восприимчивы и подвержены быстрому обезвоживанию и общему ухудшению состояния от казалось бы даже не очень серьезной инфекции.
Существует протокол лечения детей с инфекциями головы и шеи. Подобно алгоритму базовой сердечно-легочной реанимации (СЛР), обеспечивающему восстановление дыхания и кровообращения, этот раздел предоставляет логическую последовательность для лечения пациентов с инфекциями головы и шеи. Опытный человек может оценить ситуацию и выполнить СЛР описанным способом, также и опытный стоматолог может выполнить несколько предложенных вмешательств и манипуляций одновременно.
А — острый воспалительный процесс в области инфицированного постоянного моляра и флегмона окружающих мягких тканей; В — использование антибиотиков широкого спектра действия позволяет облегчить острую симптоматику и предотвратить экстраоральное дренирование воспалительного очага
Первым шагом в лечении пациента — ребенка с инфекцией головы и шеи — является сбор анамнеза, включая детали настоящего заболевания и прошлой общемедицинской и хирургической истории болезни. Анамнез настоящего заболевания может включать в себя: 1 — начало; 2 — скорость прогрессирования; 3 — предшествующие одонтогенные боли, заболевания дыхательных путей, боли в носовых пазухах, отиты; 4 — нарушения в области дыхательных путей (дисфагия, одышка, изменения голоса); 5 — тризм, 6 — офтальмологические жалобы (светобоязнь, изменения остроты зрения).
При сборе анамнеза могут возникнуть сложности, но стоматолог должен собрать как можно больше информации. Если необходимо противо-инфекционное лечение, очень важно исключить заболевания, угнетающие иммунную систему (например диабет), или препятствующие противостоять стрессу (врожденные пороки сердца). Последние упомянутые инфекции могут вызывать у пациента психологический стресс, и от резервов организма ребенка зависит эффективность борьбы с инфекцией.
Следующий шаг — обследование пациента. Клиническое обследование включает в себя визуальный осмотр на предмет: 1 — дыхательных расстройств и присутствие/отсутствие недомоганий пациента; 2 — степень отечности; 3 — тщательная пальпация данной области, оценка ее консистенции (флегмона или флюктуация); 4 — оценка максимально возможного открывания рта; 5 — обследование зубочелюстной системы. Рентгенологическое обследование может в себя включать прицельный снимок или ортопантомограмму, выполненную в клинике. Панорамная рентгенограмма — хороший скрининговый метод.
Прицельный снимок может обеспечить более точной информацией. Однако это может быть трудно провести, если голова и шея ребенка опухли. Тяжелые инфекции ЧЛО требуют КТ с контрастированием для полного понимания очертаний инфекционного поля. Дифференциальный диагноз зависит от анамнеза и клинического обследования пациента.
Стоматолог должен быть хорошо осведомлен об анатомических пространствах головы и шеи, а также о путях возможного распространения инфекции. Они зависят от расположения корней зубов относительно анатомических образований, таких как мышцы, верхнечелюстная пазуха, положения корней относительно челюстей.
Например, инфекция в вестибулярной области — результат инфекции, прошедшей через латерали верхнечелюстной или нижнечелюстной кости и перфорировавшей щечную кость на верхней (внизу) или нижней (сверху) челюсти через прикрепление щечной мышцы.
Инфекция верхнечелюстных зубов может переходить в область верхнего клыка, которая очень тесно связана с периорбитальными (подглазничными) тканями. Близость зубов верхней челюсти к гайморовой пазухе может провоцировать гаймориты. Распространение инфекции кзади от верхней челюсти может вовлекать подвисочное пространство и распространяться прямо в ткани глазницы через внутреннюю глазничную борозду. Инфекции в области моляров на нижней челюсти могут распространяться выше или ниже подъязычной мышцы и распространяться соответственно в области подъязычного или поднижнечелюстного пространств соответственно.
Инфекция подъязычного пространства смещает язык кпереди или кзади. Кзади от нижней челюсти инфекция может распространяться либо латерально по отношению к ветви, либо медиально к ней, захватывая пространство под жевательной мышцей или крыловидно-нижнечелюстное и/или окологлоточное соответственно. Поджевательное (submasseteric), крыловидно-нижнечелюстное (pterygomandibular) и подвисочное (infratemporal) пространства охватывают область собственно жевательной мышцы и как результат вызывают ее тризм. Инфекции подъязычного, поднижнечелюстного, подподбородочного или пространства жевательной мышцы могут нарушать целостность дыхательных путей. Хоть и редко, но инфекции головы и шеи могут иметь гематогенный характер распространения через лицевые вены, не имеющие клапанов, и вызывать инфицирование ЦНС.
Третьим шагом является разработка плана лечения для ребенка с инфекцией головы и шеи и начинается с оценки состояния дыхательных путей. Срочное вмешательство может требоваться при вовлечении фасциальных пространств, их тяжести, нарастании признаков и симптомов, прогрессировании инфекции. Необходима командная работа между хирургом (возможна трахеостомия, если это необходимо) и анестезиологом. У взрослых это может быть непросто из-за плохого поступления седативных препаратов и общих анестетиков через поврежденные дыхательные пути.
В этих случаях ребенок должен быть интубирован с помощью фиброоптики и минимальной седации. Испуганный пациент обычно недостаточно готов сотрудничать, и необходимо провести более глубокий уровень седации, что потенциально несет в себе трудности и опасность.
После того как дыхательные пути находятся под контролем, врач должен продолжать создание плана вмешательства. Необходимо решить: 1) требуется ли госпитализация пациента в стационар или возможно лечение амбулаторно, 2) осуществить подбор соответствующего антибиотика, 3) требуется ли хирургическое вмешательство (надрез, дренаж и удаление этиологии). Показаниями для госпитализации пациента является лихорадка (температура < 38,6 °C), лимфаденопатия, повышение количества белых кровяных телец (лейкоцитов), плохой прием пищи, обезвоживание, вовлечение фасциальных пространств, связанные состояния (дисфагия), болезненный вид. Последним не стоит пренебрегать, эта ситуация единственная, когда внешний вид служит хорошим диагностическим индикатором.
Одонтогенные инфекции полимикробны. Существует значительное увеличение устойчивости к антибиотикам, которое развивалось в течение нескольких последних десятилетий, особенно к организмам, продуцирующим бета-лактамазы. Антибиотик для одонтогенной инфекции средней тяжести в дневном стационаре — пенициллин (25-50 мг на кг в день в отдельных дозах каждые 6-8 ч) или клиндамицин (10-20 мг на кг ежедневно в отдельных дозах каждые 6 ч).
Из-за увеличения бета-лактамаза продуцирующих микроорганизмов антибиотик первого выбора в стационаре — внутривенный ампициллин-салбактам (Unisyn) или внутривенный клиндамицин. Госпитализация облегчает поддерживающее лечение — предотвращение обезвоживания, питательную поддержку и управление симптомами лихорадки.
Хирургическое лечение включает в себя разрез, удаление источника инфекции (может включать пульпэктомию или удаление зуба), дренаж. По нашему мнению, если требуется госпитализация, причинный зуб должен быть удален. Ниже представлены основные принципы проведения надреза и дренажа. Если пациент не нуждается в проведении общего обезболивания, необходимо провести местную анестезию. Рекомендуется проводниковая анестезия без инфильтрации инфицированной области. Окраска по Граму и определение культуры микроорганизмов и их чувствительности (С&S-тест) рекомендована для всех инфекций фасциальных пространств (за исключением вестибулярного) у пациентов с иммунодефицитом или инфекций, которые не поддались нескольким курсам антибиотикотерапии.
В идеале, врач должен взять образцы микроорганизмов для проведения тестов еще до проведения разреза и дренажа. До разреза тонкая игла вставляется в инфицированную область и производится аспирация содержимого. Аспират посылается на тесты по Граму и C&S. После выполнения дренажа инфекции вестибулярного пространства производится разрез по центру набухания через слизистую оболочку вниз, рассекая надкостницу. Необходимо знать анатомию для избежания повреждения жизненно важных структур, таких как подбородочный нерв и лицевая артерия. Маленький гемостат (москит) вводится с закрытыми щечками. В таком состоянии производится тупое рассечение, затем москит раскрывают и вытаскивают.
Гемостатические щечки инструмента никогда не закрывают вслепую, когда москит находится в ране, для предупреждения случайного повреждения жизненно важных структур. Дренаж Пенроуза может быть оставлен в области разреза и дренажа и зафиксирован нерезорбируемыми швами на несколько дней для стабильности.
Дренаж держит рану открытой, способствуя промыванию пациентом (если необходимо) и предотвращая рецидив. Обратитесь к специальным источникам по хирургии за дополнительной информацией по дренированию фасциальных пространств.
