а) Концептуальное представление о стоматологическом здоровье в педиатрии. Дети, по самой своей природе, зависимы от взрослых. В своей жизни дети постоянно испытывают сильное влияние со стороны окружающих. Дети живут и действуют в широком контексте своих семей, коллективов и общества в целом, и состояние их зубов и полости рта в большой степени зависит от этого контекста. Состояние зубов, риск стоматологических заболеваний определяются, по большей части, наследственностью, социальным и культурным окружением, физическими условиями жизни в населенном пункте, но больше всего привычками, касающимися ухода за зубами, усвоенными в раннем детстве.

Эти факторы являются более значимыми, нежели качество и доступность квалифицированной стоматологической помощи. Тем не менее, зубные врачи и стоматологи играют большую роль, являясь надежным источником практической информации об уходе за зубами и о других методах профилактики заболеваемости и снижения ее риска. Кроме того, зубные врачи и стоматологи — это единственные специалисты, умеющие лечить уже развившуюся патологию.

Для клинициста, отвечающего за стоматологическое здоровье детей, эти факты определяют три направления деятельности в поддержании здоровья детских зубов: 1 — стоматолог должен работать с каждым ребенком и его семьей, учитывая все возможности и ограничения, которые влияют на состояние полости рта ребенка; 2 — стоматолог должен понимать, что проведение стоматологического лечения является всего лишь одним из множества факторов, влияющих на состояние детских зубов, и что обыденная жизнь ребенка, протекающая за стенами стоматологической клиники, оказывает куда большее влияние, 3 — стоматолог должен стремиться стать наиболее важным источником информации об уходе за полостью рта, которая может сыграть важную роль в изменении в лучшую сторону условий повседневной жизни.

В то время как стоматолог является специалистом по лечению зубов и поражений в полости рта, холистический подход предусматривает, что, помимо работы стоматолога, деятельность других специалистов, включая диетологов, социальных работников, санитарных просветителей и городских врачей и медсестер, обладающих соответствующими знаниями и навыками работы с детьми и их семьями, активно дополняет работу стоматолога и способствует, в том числе, и укреплению здоровья зубов. Именно эти «вспомогательные специалисты» играют на семейном и общественном уровне ключевую роль в поддержании поведения, полезного для сохранения здоровых зубов. Эти специалисты обладают навыками и квалификацией, которые больше способствуют усвоению здоровых привычек, нежели деятельность стоматолога, ограниченного узкими рамками своей профессии.

Если главной целью детской стоматологии является поддержание здоровья зубов у всех детей, то исключительно важным представляется многопрофильный подход, имеющий целью улучшение социальных условий и гигиенических привычек.

С точки зрения общества, профессиональные стоматологи и руководители городов и поселков берут на себя ответственность не только за отдельных индивидов, но и за целые группы населения — не только за отдельного ребенка, но за всех детей в целом. Например, стоматологические организации поддерживают просветительские кампании и вместе с политиками и городскими администрациями поддерживают проведение и финансирование просветительских программ для детей. Некоторые стоматологи часто принимают на себя ответственность за группы детей, например на общественных началах работают консультантами в профилактических программах или в городских центрах здравоохранения, домовых товариществах, школах, скаутских группах, в учреждениях для детей с особыми потребностями, в программах ранней диагностики и лечения заболеваний, в молодежных спортивных группах и в других организованных детских группах и учебно-воспитательных учреждениях.

Переход от отношения к отдельным детям как к пациентам, к мышлению о здоровье зубов у всех детей неизбежно ведет к переходу от «клинического мышления» к «популяционному мышлению» и «мышлению общественного здравоохранения». Так же, как в клинической стоматологии используется стандартный подход, предусматривающий оценку индивидуального состояния зубов после полноценного обследования пациента, и соответствующее лечение выявленной патологии в стоматологии, ориентированной на здоровье зубов всего населения, проводятся эпидемиологические наблюдения, направленные на оценку состояния этого здоровья, адекватности и доступности индивидуальной стоматологической помощи, а также проводятся мероприятия, которые способствуют тотальному улучшению состояния здоровья зубов и полости рта.

Читателям этой статьи на сайте будет небезынтересно узнать, что педиатрическая стоматология и общественная (государственная) стоматология имеют общее происхождение. Так произошло, потому что общество часто через свои государственные структуры давно прислушивалось к нуждам и интересам уязвимых слоев населения, объяснялась ли эта уязвимость социальными или физическими причинами, или зависимостью, обусловленной возрастом или особыми потребностями. Первопроходцами общественной стоматологии, движимыми заботой о сохранении здоровья зубов подрастающего поколения, стали великий фотограф Джордж Истмен, создавший сеть школьных стоматологических кабинетов на рубеже двадцатого века, Альфред Фоунс, основавший первую школу стоматологической гигиены в 1913 г., а также основатели Американской академии педиатрической стоматологии, создавшие организацию, миссия которой до сих пор определяется приверженностью «пропаганде, руководству и программам, нацеленным на поддержание наилучшего здоровья зубов у детей и подростков, включая и тех из них, кто имеет особые потребности, касающиеся общего состояния здоровья».

Так же, как широк диапазон вмешательств, осуществляемых дипломированными стоматологами, широк и диапазон потенциальных вмешательств практикующих зубных врачей, которые не жалеют сил для поддержания здоровья зубов детей и подростков. На уровне семьи поведение, способствующее укреплению здоровья зубов и общего здоровья, а также улучшение условий окружающей среды, включая питье фторированной воды, являются ключевыми детерминантами поддержания здоровья полости рта. На уровне каждого отдельно взятого населенного пункта доступность просветительских программ, касающихся здоровья полости рта и общего здоровья, программ пломбирования кариозных зубов у детей и подростков в школьных кабинетах и прикрепленных лечебных учреждениях, улучшение питания в школьных столовых и отказ от «фастфуда» и школьные программы оздоровления полости рта — все это примеры действий в отношении групп детей, а не каждого ребенка в отдельности.

На уровне общества государственная политика лицензирования регулирует доступность стоматологической помощи (включая доступность помощи стоматологов, гигиенистов, подготовленного зубоврачебного персонала и практикующих зубных техников), формирует политику компенсаций и страховок (например в США это программы «Медикейд», программа страхования детского здоровья (Childrens Health Insurance Program — CHIP), а также частное страхование, которое оплачивают работодатели), а также закон о дешевой помощи в условиях рынка, а значит, влияет на доступность помощи. Реформа здравоохранения, направленная на ценностно-ориентированное приобретение услуг и стимулирование работников в зависимости от результата, повлияла на организацию медицинской помощи и ее финансирование, а решения относительно фторирования водных источников позволили снизить стоматологическую заболеваемость.

Вопросы о том, кто может обеспечить выполнение тех или иных компонентов программ, на каких условиях и для каких категорий детей, являются вопросами «больших» систем, таких как система общественного здравоохранения и государственная политика, которые непосредственно влияют на качество и доступность стоматологической помощи для детей.

Эти вопросы имеют большое значение для детей и зубных врачей, которые лечат детей, так как именно от решения этих вопросов зависит эпидемиология зубных заболеваний, доступность помощи и возможность применения современных технологий при ее оказании.

Концептуально педиатрическая стоматология и государственная стоматология занимают единую нишу в спектре зубоврачебных дисциплин. Это две признанные стоматологические специальности, являющиеся холистическими по самой своей природе. В отличие от других видов стоматологической помощи, которые занимаются какими-то определенными проблемами (например пародонтология или эндодонтия), практикуют какие-то определенные методики (например ортодонтия, ортопедия или челюстно-лицевая хирургия), от диагностики (например, гистологическое или рентгенологическое исследование состояния ротовой полости), содержание детской стоматологии и государственной (общественная) стоматологии как филиалов государственной системы здравоохранения определяется теми, кому они служат — детьми и населением соответственно. По этой причине для эффективной и качественной работы с этими контингентами требуются обширные знания и навыки.

Лечение детей требует практического знания всех стоматологических дисциплин, и это особенно важно при работе с активно растущим и развивающимся ребенком. Работа с населением требует знания дисциплин, касающихся состояния общественного здоровья. Эпидемиология — это дисциплина, занимающаяся частотой и распределением заболеваний, которые часто поражают какие-то определенные группы населения. Эта дисциплина соответствует диагностике в клинической стоматологии. Биологическая статистика — это дисциплина, занимающаяся измерением численных величин. Статистика занимается описанием, анализом и интерпретацией данных о здравоохранении; она аналогична навыкам интерпретации клинических данных в практической стоматологии. Состояние экологии окружающей среды является частью общественного здравоохранения, которая занимается всеми аспектами природного, искусственно созданного физического и социального окружения, влияющего на здоровье проживающих в нем людей. Эта дисциплина аналогична оценке состояния дома и его условий, которые могут влиять на состояние здоровья зубов и полости рта ребенка, на соблюдение требований гигиены, на отношение к профессиональной стоматологической помощи, на выполнение врачебных предписаний и на исходы лечения.

Диетология — это дисциплина, изучающая питание и его влияние на состояние здоровья; в популяционной медицине диетология играет такую же роль, как и в лечении каждого конкретного больного. Организация общественного здравоохранения — это дисциплина, занимающаяся созданием условий, в которых возможно добиться улучшения здоровья зубов и ротовой полости. Для достижения этой цели организация здравоохранения занимается таким широким спектром проблем, как финансирование лечения, обеспечение стоматологических клиник кадрами, создание безопасных лечебных учреждений, системы оказания помощи, маневрирование ресурсами, а также выработкой законодательных и профессиональных установлений. Эта деятельность аналогична решению проблем, с которыми стоматолог сталкивается при решении деловых проблем ведения практики. Так же, как в стоматологии, дети и семьи занимают свою особую холистическую нишу в общественном здравоохранении — дисциплина, отвечающая за эту нишу, называется системой охраны материнства и детства. Эта отрасль занимается детьми, включая детей с особыми медицинскими потребностями, в контексте их семей, родственников, населенного пункта и всего общества в целом.

Так же, как детские стоматологи используют в своей практике все остальные клинические дисциплины, система охраны материнства и детства использует достижения всех дисциплин, касающихся организации здравоохранения, чтобы сконцентрировать внимание на здоровье детей. Особые требования педиатрической стоматологии и системы охраны материнства и детства удачно выразила в тридцатые годы двадцатого века выдающаяся деятельница детского здравоохранения Грейс Эббот, которая говорила, что «дети — это не миниатюрные копии взрослых», что в их лечении и в уходе за ними надо учитывать их незащищенность, а подход к их лечению не должен быть лишь приспособлением программ лечения взрослых людей.

С этой точки зрения становится ясно, что государственная (общественная) стоматология имеет огромное значение для ежедневного практического стоматологического лечения детей. В этой статье на сайте описано множество возможностей, выборов, ресурсов, доступных для использования, улучшения, продвижения и видоизменения в детской стоматологической практике.

Римскому поэту Вергилию приписывают стих: «Когда сгибают ветвь, клонится дерево». Это является главным ориентиром для работы государственного здравоохранения с детьми с целью укрепления здоровья их зубов и полости рта. После публикации результатов длительного наблюдения когорты численностью 980 человек от рождения до возраста двадцати шести лет стало ясно, что «здоровье зубов взрослого человека можно предсказать не только по социально-экономическому его положению в детстве, но и по состоянию его зубов в детском возрасте». Использование передовых исследовательских методик по программе охраны материнства и детства, включая «социальные детерминанты здоровья», «исследования течения жизни» и «общие детерминанты моделирования здравоохранения», позволяет предположить, что заболевания, поражающие детей, оказывают сильнейшее влияние на состояние здоровья в зрелом возрасте. Это особенно верно в отношении здоровья зубов, потому что кариес у детей, в частности, ранний детский кариес (РДК), является мощным индикатором пожизненного риска возникновения кариеса.

Так происходит, потому что наличие раннего детского кариеса означает присутствие перманентного кариозного процесса, который имеет место при замене временных зубов постоянными, а поскольку одновременно имеет место поражение пародонта с образованием глубоких карманов, то корни обнажаются и становятся субстратом для кариеса, который развивается в течение всей жизни — от молодости до старости.

На состояние пародонта, развитие зубов, формирование прикуса, частоту травм, поражений мягких тканей ротовой полости и на все другие аспекты здоровья полости рта у детей оказывают сильнейшее влияние генетические, экологические, поведенческие и даже психологические факторы.

б) Здоровье зубов у детей и уход за зубами и полостью рта. Оказание профессиональной стоматологической помощи является очень важным компонентом достижения и поддержания здоровья зубов и полости рта, но, несмотря на это, лечение зубов у стоматолога вносит весьма скромный вклад в сравнении с другими детерминантами сохранения здоровья зубов. Одна из попыток моделирования относительной важности различных детерминантов общего здоровья показала, что лишь в 10% случаев состояние здоровья зависит от успешности медицинского лечения. На 90% состояние здоровья определяется здоровым поведением и образом жизни и вторично по отношению к экологическим и наследственным факторам. Такое концептуальное моделирование было приложено к анализу состояния зубов и полости рта у детей для того, чтобы выяснить относительную важность различных детерминантов состояния здоровья полости рта. В модели, представленной на рис. 1, «лечение зубов» является лишь одним из шести действующих на «уровне ребенка» факторов, влияющих на здоровье зубов и ротовой полости наряду с восемью «влияниями, действующими на уровне семьи».

В аналогичном подходе к объяснению нарушений здоровья зубов рассматривают четыре уровня влияния: 1 — масштабные факторы, такие как экологические условия проживания и доступный уровень системы оказания стоматологической помощи; 2 — условия населенного пункта — социальные, экологические, культурные факторы и доступность стоматологического лечения; 3 — факторы межличностных отношений, наличие социального напряжения, интеграция в сообщество и возможность поддержки со стороны других людей; 4 — индивидуальные факторы: биологические факторы, факторы, связанные с поведением, стремлением обратиться за помощью, а также психологические факторы.

Такие модели помогают клиницистам понимать диапазон факторов, на которые они могут или не могут повлиять в своих попытках помочь каждому ребенку и его семье целенаправленно искать возможности восстановить и удержать идеальное состояние здоровья зубов и ротовой полости. Техническое содержание клинического лечения целиком и полностью находится в компетенции практикующего стоматолога. Однако ключевые подходы к уходу за зубами ребенка, такие как предвосхищение поражения зубов, первичная профилактика путем изменения поведения, устранение болезни с помощью индивидуально подобранного лечения и побуждение к соблюдению предписанного лечебного режима, уводят клинициста в сторону от биологической науки и ее медицинских коррелятов в область общественных и поведенческих наук, играющих важную роль в санитарном просвещении и пропаганде здоровья.

Эти дисциплины «гуманитарных наук» в равной степени важны для здоровья зубов и полости рта как отдельных индивидов, так и населения в целом. Стоматолог, который на самом деле хочет улучшить состояние здоровья детских зубов, должен полагаться как на свои клинические знания, так и на знание основ организации здравоохранения, которое зиждется на основании как естественных, так и гуманитарных наук.

1. Общая заболеваемость и последствия кариеса. Термином «заболеваемость» обозначают распространенность и процент каких-либо заболеваний среди населения и их последствия, определяющиеся заболеваемостью и смертностью. Зубной кариес до сих пор остается одним из самых распространенных в мире заболеваний. В США и многих других странах кариес является самым распространенным заболеванием детского возраста. Это болезнь бедняков, представителей национальных меньшинств и социальных низов. Например, в США, согласно данным центров по контролю заболеваемости и профилактике (Centers for Disease Control and Prevention — CDC), существует выраженное неравенство в отношении здоровья зубов и доступности лечения в зависимости от доходов, которые, в свою очередь, коррелируют с возрастом, расовой принадлежностью, уровнем доходов и уровнем образования родителей. В 2002 г. главный хирург США представил доклад «Здоровье зубов в Америке», в котором предсказал, что эпидемиологические и демографические тенденции направлены к повышению заболеваемости детским кариесом, что приведет к повышению нагрузки на стоматологические учреждения, оказывающие помощь детям из бедных семей. С тех пор отягощенность населения кариесом и неравномерность его распределения среди населения действительно возросли, причем заболеваемость сильнее всего ударила по маленьким детям.

Каждый год после 2007 г. в США рождается больше детей, чем во времена бэби-бума, причем рождаемость возрастет у национальных меньшинств, у бедняков и в неполных семьях. Дети этих категорий в большей степени подвержены кариесу и имеют ограниченный доступ к стоматологической помощи. Среди детей школьного возраста заболеваемость кариесом уменьшилась, но возросла среди детей в возрасте от 3 до 5 лет, достигнув рекордного уровня в 28%, что создаст в ближайшем будущем еще большую нагрузку на детские стоматологические учреждения. Возможное объяснение увеличения отягощенности среди маленьких детей заключается в улучшении доступности помощи, что искажает данные эпидемиологических наблюдений, а также в не связанных с клиникой факторах — изменении демографической ситуации, уменьшении потребления фторированной воды (вода в бутылках лишена фтора), изменении отношения родителей к своим обязанностям, а также в изменении пищевых привычек.

Кариес детского возраста является не только самым распространенным в США хроническим заболеванием, но кроме того, чреват разнообразными последствиями — от легких нарушений здоровья до летального исхода. Пирамида заболеваемости и смертности, построенная для раннего кариеса зубов и его последствий, свидетельствует о распространенности нарушений, связанных с повторяющимися эпизодами боли и инфекциями. К нарушениям относятся невозможность есть, полноценно спать и посещать школу. Помимо этих нарушений, связанных с сильной зубной болью, существуют и другие факторы, как, например, пропуски ребенком школьных занятий и невыходы родителей на работу в связи с необходимостью возить ребенка на лечение. Кроме того, надо учитывать стресс для семьи, связанный с жалобами ребенка и нарушением его здоровья. В целом, эти семейные сложности приводят к снижению производительности труда, снижению его качества и создают дополнительную нагрузку для общества, что является тревожным сигналом для властных структур. Более тяжелые последствия раннего детского кариеса сильно нарушают жизнь ребенка, так как патологические полости, образующиеся в зубах, приводят к локализованным и генерализованным инфекциям, к острым состояниям, требующим неотложного врачебного вмешательства — лекарственного и хирургического.

Патология может распространиться с пораженных кариесом зубов на другие органы и ткани, что приводит к утяжелению состояния, лечению в отделениях скорой помощи (чего можно было бы избежать при своевременном лечении кариеса), к госпитализациям, а иногда и к смерти — либо от заболевания, либо от неудачно проведенного обезболивания.

2. Практика стоматологической помощи и роль государства. Обращаемость за стоматологической помощью продолжает оставаться самой высокой среди детей из семей с высокими доходами, которые получают более качественную помощь благодаря частной медицинской страховке и всегда доступной платной стоматологической помощи. Дети из бедных семей и семей с низкими доходами получают страховку за счет государственных фондов («Медикейд»), однако эту страховку не слишком охотно принимают частнопрактикующие стоматологи, но зато ее принимают в «сети безопасности», например в центрах общественного здравоохранения, учебных стоматологических учреждениях, госпитальных стоматологических отделениях и специализированных частных детских стоматологических клиниках. Это увеличение доли государственных расходов на оказание стоматологической помощи отражается объективными данными: обращаемость детей (включая детей из бедных семей и семей с низкими доходами) неуклонно растет начиная с 2000 г., хотя обращаемость взрослых за этот период все время неуклонно уменьшалась.

Так как государство обеспечивает оплату стоматологической помощи через «Медикейд» и CHIP приблизительно для половины американских детей хотя бы один раз в течение каждого года, оно проявляет большой интерес к оказанию эффективной и квалифицированной стоматологической помощи детям. В попытке улучшить соотношение стоимости и качества педиатрического стоматологического лечения федеральные центры программ «Медикейд» и «Медикер» стараются достичь троякой цели: 1 — улучшить результаты стоматологического лечения и добиться улучшения состояния стоматологического здоровья населения; 2 — снизить стоимость лечения; 3 — улучшить отношение пациентов к врачам и повысить комфортность лечения. В приложении к педиатрической стоматологии такая ориентация позволяет уделять главное внимание профилактике и контролю заболеваемости, а не хирургическим вмешательствам. Фундаментом для достижения этой цели является разработка и внедрение системы оплаты качества работы, а не ее объема. Такая система оплаты стимулировала реорганизацию оказания помощи в здравоохранении, и теперь мы ожидаем распространения этой системы на стоматологию.

Можно предвидеть будущее, когда в США будет преобладать такая система стоматологической помощи, при которой «никто не будет страдать от поражений зубов и каждый сможет получать квалифицированную стоматологическую помощь». В движении к этому будущему мы ожидаем ряда изменений в системе оказания стоматологической помощи и в ее финансировании: обращение более пристального внимания на качество лечения, для чего упор будет сделан на разработку надежных методов его оценки, причем улучшение качества будет соотноситься с единицей стоимости; более полное включение стоматологической помощи в общую систему медицинской помощи, с участием работников медицинской сферы, социальных служб; обращение более пристального внимания на профилактику и первоочередное оказание стоматологической помощи детям из бедных семей и из семей с низкими доходами.

Смерть в 2007 г. одного из таких детей, Димонта Драйвера в Вашингтоне, привлекала всеобщее внимание и стало поводом для слушаний в конгрессе в связи с состоянием стоматологической помощи детям из социально обездоленных слоев населения. Внимание высокопоставленных властей к организации здравоохранения в плане улучшения оказания стоматологической помощи детям выразилось в организации страховых выплат за стоматологическое лечение, обращении внимания на повышение квалификации персонала стоматологических лечебных учреждений, на увеличение их пропускной способности, на эффективность сети безопасности, и на профилактику путем организации снабжения детей фторированной водой, пломбирования дефектов эмали в школьных стоматологических кабинетах и санитарно-гигиенического просвещения населения. Эти усилия на федеральном уровне нашли отражение в законодательстве штатов относительно профилактики и лечения заболеваний зубов, что выразилось в публикации планов, разработанных администрациями штатов. Эти планы, как и все государственные меры, разработаны в первую очередь для детей и других незащищенных слоев населения. К вмешательствам, нацеленным на исполнение планов, относятся все перечисленные выше меры.

Конгресс призвал также к усилению надзора, привлечению специалистов других медицинских специальностей к оказанию ранней помощи детям, установлению сотрудничества и партнерства между всеми, кто заинтересован в здоровье и благополучии детей, улучшению качества стоматологической помощи каждому отдельному пациенту, улучшению организации помощи в населенных пунктах и общинах, а также к отказу от начала и продолжения курения табака. Многие из этих мероприятий повторяют предложения, сделанные Американской академии педиатрической стоматологии, которая призвала всех медицинских специалистов присоединиться к усилиям по сохранению здоровья зубов, организации зубоврачебных лечебниц на местах и к профилактическим мерам, объем которых должен зависеть от выявленной степени риска стоматологических заболеваний. Точно так же федеральное бюро по охране материнского и детского здоровья, национальные институты здравоохранения, министерство сельского хозяйства, службы организации питания, министерство обороны и другие федеральные ведомства давно проводят и пропагандируют аналогичные меры, что позволяет надеяться на улучшения состояния в этой сфере национального здравоохранения.

в) Структура оказания стоматологической помощи в государственном здравоохранении и его роль в поддержании здоровья зубов и полости рта у детей. Инфраструктура общественного здравоохранения состоит из агентств, институтов и людей, которые занимаются оценкой состояния структур, отвечающих за здоровье зубов, выработкой политики расстановки научно обоснованных приоритетов и обеспечением адекватной работы систем, оказывающих медицинскую помощь населению. В систему общественного здравоохранения включен широкий диапазон учреждений как государственных, так и негосударственных, таких как система общественного здравоохранения, включающая просветительские учреждения, местные, территориальные и племенные департаменты здравоохранения, федеральные департаменты и агентства, госпитали, центры оздоровления, лаборатории и другие лечебные и профилактические учреждения, а также волонтерские организации. Финансирование общественного здравоохранения осуществляется государством на всех уровнях, грантами различных фондов, выплатами страховых компаний, а также за счет взносов отдельных пациентов и сборов за выполнение распорядительных функций.

На федеральном уровне в США министерство здравоохранения и Ведомство социальных служб стараются улучшить состояние стоматологического здоровья нации, координируя действия своих многочисленных агентств по всей стране. Важными для сохранения стоматологического здоровья детей являются следующие учреждения: Head Start, занимающийся обеспечением детских стоматологических учреждений квалифицированными специалистами; национальные институты здравоохранения, исследования которых позволяют контролировать заболеваемость ранним кариесом зубов за счет применения лекарств и соблюдения гигиенических норм, центры служб «Медикейд» и «Медикер», занимающиеся повышением доступности стоматологической помощи, оплачивая страховку; Администрация по ресурсам и службам здравоохранения, которая финансирует подготовку стоматологов, а также центры охраны здоровья; Индейское управление, которое контролирует заболеваемость ранним кариесом на подведомственных территориях в рамках междисциплинарных программ; государственные учреждения, отвечающие за фторирование воды и профилактику на уровне штатов, а также ведомство по делам национальных меньшинств, занимающееся пропагандой культурного отношения к здоровью зубов.

Основные направления и роль современного общественного здравоохранения была сформулирована в судьбоносном заявлении Института медицины, опубликованном в 1988 г. под заголовком «Будущее общественного здравоохранения», где основные задачи его были обозначены как оценка состояния здравоохранения, выработка политики здравоохранения и гарантии выполнения планов. Оценка осуществляется за счет надзора за заболеваемостью, структурой оказания помощи и возможностей оказания помощи в определенном объеме, как, например, это делает служба надзора за стоматологическим здоровьем в отдельных штатах, которая отслеживает его состояние, стоматологическую заболеваемость, обращаемость в стоматологические лечебные учреждения и уровень фторирования питьевой воды в разных регионах. Выработка соответствующей политики заставляет общественные и законодательные, административные и планирующие учреждения улучшать состояние стоматологического здоровья населения, как, например, получилось, после решения Конгресса о повышении страховых выплат за лечение зубов у детей или после усовершенствования организации детской стоматологической помощи по инициативе Американской академии педиатрической стоматологии. Гарантийные программы сосредоточены на обеспечении возможностей, необходимых для осуществления планов путем их оценки и введения единообразных стандартов наряду с выработкой соответствующей политики.

В качестве примеров можно привести программы повышения квалификации персонала стоматологических учреждений и усовершенствования организации их работы. Второй доклад Института медицины «Будущее общественного здравоохранения в двадцать первом веке» расширяет и конкретизирует прежние роли, обозначив шесть видов деятельности в общественной стоматологической практике, которые должны привести к прогрессу в охране здоровья полости рта у детей: выработка общей политики, финансирование, защита общественного здравоохранения, сбор и распространение информации о решениях органов здравоохранения и о системе оказания стоматологической помощи, создание возможностей для улучшения здоровья населения и прямое управление службами здравоохранения.

Общественное здравоохранение в стоматологии — это одна из девяти признанных сертифицируемых медицинских стоматологических специальностей. Американский комитет общественного здравоохранения в стоматологии так формулирует эту специальность: «наука и практика предупреждения и успешного лечения заболеваний зубов и улучшение состояния стоматологического здоровья населения с помощью координированных усилий общественного самоуправления и органов власти. Это та форма стоматологической практики, которая обслуживает не индивидуального пациента, а все население в целом. Эти специалисты занимаются стоматологическим просвещением общества, используя для этого прикладные стоматологические исследования и групповые программы обучения профилактике заболеваний зубов и полости рта на уровне отдельных общин и населенных пунктов». Сертификация требует компетентности в десяти сферах, помимо клинической стоматологии, необходимых для осуществления программ улучшения здоровья зубов у детей и взрослых (вставка 1).

Персонал стоматологических лечебных учреждений и программы просвещения и профилактики с 1979 г. руководствуются задачами и целями, сформулированными Национальным ведомством здравоохранения, целью которого является улучшение качества жизни, достижение долголетия и устранение неравенства в здравоохранении. Эти цели, достижение которых включает ряд мер по внедрению гигиенических навыков по уходу за зубами и их лечению, являются конкретными, научно обоснованными, поддающимися количественному учету, своевременными, достижимыми и важными для здоровья и благополучия населения. Эти цели уточняются и пересматриваются каждые десять лет на основании научных достижений и соответственно изменениям окружающей среды (вставка 2).

г) Городские программы стоматологической помощи и их влияние на состояние зубов и полости рта у детей. Цели программы «Здоровые люди» помогли создать инновационные программы, нацеленные на улучшение доступности медицинской помощи и улучшить здоровье детских зубов. К наиболее эффективным программам, реализуемым на уровне населения и важным для поддержания детского стоматологического здоровья, относятся: фторирование воды, программы пломбирования дефектов эмали в школьных зубоврачебных пунктах, назначение педиатрами, семейными врачами и педиатрическими медицинскими сестрами фторированного зубного лака.

Несмотря на то что источники воды в США, как правило, содержат природный фтор, определение его содержания в источниках водоснабжения и доведение его до нужного уровня является высокоэффективным методом предупреждения и лечения зубного кариеса. Фторирование воды в США началось в 1942 г., и к 2012 г. охват населения, употребляющего такую воду, достиг 74,6% (более 210 млн граждан), а согласно целям программы «Здоровые люди» этот охват к 2020 г. должен достичь 79,6%. Для преодоления трудностей, с которыми сталкивается фторирование воды, организаторы здравоохранения и сторонники сохранения здоровья полости рта должны усилить работу по практическому осуществлению фторирования и устанавливать полезное партнерство с заинтересованными организациями и предприятиями на местном уровне и уровне администрации штатов для закупки нужного оборудования, подготовки персонала и технического обслуживания оборудования.

Программы пломбирования дефектов эмали в школьных стоматологических кабинетах и прикрепленных учреждениях позволят справиться с проблемой кариеса детского возраста методом герметизации окклюзионных поверхностей постоянных моляров. Школьные стоматологические службы оказывают помощь, используя портативное оборудование, или в условиях передвижных кабинетов. Снабжение материалами эти кабинеты получают из расположенных поблизости государственных или частных стоматологических клиник. Использование герметизации в качестве средства ЗПР подтверждается его эффективностью в профилактике развития кариеса, а также возможностью проведениях в условиях стоматологических школьных кабинетов. По этой причине процент охвата учеников третьих классов, которым были поставлены силанты (герметики) на постоянные моляры, является показателем профилактики, и эти данные ежегодно передаются в Бюро охраны материнства и детства, а также в центры оказания услуг «Медикер» и «Медикейд».

Почти все учреждения, выполняющие программы «Медикейд» и программы оздоровления детей, на уровне штатов финансируют деятельность персонала, оказывающего доврачебную помощь, по консультированию населения относительно методов профилактики заболеваний зубов, обучению приемам наложения на зубы фторированного лака, снабжение этим лаком прикрепленных детей и направление детей на осмотры к стоматологу. Эти и другие программы и услуги, способствующие улучшению состояния здоровья зубов у детей, были организованы неравнодушными, объединившимися ради этой цели людьми. Поговорку «Нужна целая деревня, чтоб воспитать дитя», можно перефразировать так: «Нужна целая коалиция, чтобы улучшить здоровье зубов». Эффективная коалиция по поддержанию здоровья детских зубов требует участия многих людей, включая врачей, медицинских сестер, других медицинских специалистов, самих детей и поборников здоровья, общественных организаций, служащих интересам семей с детьми, и организаций, оказывающих медицинскую помощь и уход, политиков и управленцев разного уровня.

Растущим проявлением межпрофессионального сотрудничества в сфере педиатрического здоровья зубов как в США, так и на международном уровне, является создание движения, выступающего за межпрофессиональное просвещение, каковое укрепляет коллегиальность, способствует сотрудничеству, потому что у каждой профессии есть свои сильные стороны, которые она может предложить охране здоровья индивидов и целых групп населения. В богатых странах существует достаточно ресурсов для того, чтобы снабдить представителей каждой профессии возможностью обучения, местом работы и лицензированием, выделяя таким образом каждую профессию в качестве самостоятельной единицы. В США Институт медицины опубликовал доклад «Повышение доступности стоматологической помощи для уязвимых и неимущих слоев населения», в котором рекомендует создать курсы обучения основам стоматологической грамотности для медиков нестоматологических специальностей, включив эти знания в список обязательных, причем по этой дисциплине обучающиеся должны сдать экзамен для подтверждения усвоения навыков.

Также и Федеральное управление ресурсов и служб здравоохранения добивается включения стоматологии в практику первичных звеньев оказания медицинской помощи населению, для чего необходимо ввести в курс обучения соответствующие дисциплины. Общество преподавателей семейной медицины разработало национальную междисциплинарную программу обучения «Улыбка для жизни», поддержанную шестнадцатью профессиональными сообществами. Специально для детей консорциум «Светлое будущее» разработал серию руководств для использования всеми медицинскими специалистами, имеющими дело с детьми. Цель — обеспечить сохранение здоровья детских зубов и сделать стоматологическую помощь доступной всем детям.

Создание профессиональных коалиций требует совокупности навыков, которым не учат в медицинских учебных заведениях. Понимая это, организация Community Campus Partnerships for Health (CCPH), основанная в 1997 г., создает коалиции научных институтов и коммунальных агентств для достижения равенства и социальной справедливости в получении медицинской помощи. Данная модель сотрудничества включает четыре компонента: руководящим принципом является сотрудничество, качественная работа, осмысленные результаты и перемены на основании полученного опыта. Руководящие принципы партнерства полезны для коалиций разных типов и заключаются в следующем.

1. Партнерство формируется для служения определенной цели, но со временем могут появиться и новые цели.

2. Участники партнерства приходят к соглашению относительно своей миссии, ценностей, целей, поддающихся оценке результатов и надежности отчетов.

3. Отношения между партнерами характеризуются взаимным доверием, уважением, искренностью и преданностью делу.

4. Партнерство строится на сильных сторонах участников, но работает и для удовлетворения требований, и для повышения возможностей всех партнеров.

5. Партнерство строится на балансе сил между партнерами и основано на доступности общих ресурсов для всех.

6. Партнеры открыто обсуждают приоритеты деятельности, стараясь понять потребности и интересы друг друга и во всех случаях найти общий язык.

7. Принципы и практика партнерства устанавливаются по общему согласию всех партнеров, особенно это касается принятия важных решений и разрешения конфликтов.

8. Между всеми партнерами должна существовать обратная связь с целью улучшения качества сотрудничества и результатов работы.

9. Партнеры в равной степени делят выгоды от плодотворной работы и достижений.

10. Партнерства могут распадаться, и, если это происходит, надо составить план закрытия.

11. Партнерства должны учитывать природу окружения, в котором им приходится работать, и, исходя из этого вырабатывать принципы своей деятельности.

12. Партнерство ценит разносторонние знания и жизненный опыт участников.

Организация партнерства кампусов описывает «качество работы» как честную, уважительную и этически правильную преданность общим целям и идеалам. «Осмысленными результатами» называют значимые цели, достижение которых обещает улучшить общественное здравоохранение, а «трансформирующим опытом» обозначают возвышающую политическую сознательность в отношении проблем, требующих решения, выработку политики, призванной понять и решить проблему, улучшить возможности общины и порождать новые знания. Вместе эти принципиальные виды деятельности должны повысить уровень социальной справедливости и улучшить состояние здоровья населения.

д) Резюме. У общественного здравоохранения и стоматологии детского возраста общие заботы и общий подход к вмешательствам. Представители обеих сфер понимают, что здоровье зубов у детей должно обеспечиваться политикой и программами, которые влияют на детей в контексте их семей, населенных пунктов и общества в целом. Эффективное сотрудничество между клиницистами, занимающимися с детьми индивидуально, и организаторами здравоохранения, занимающимися большими контингентами детей, невероятно важно, если речь идет о снижении заболеваемости детей и обеспечении их здоровья и благополучия. Постоянно действующая комиссия по вопросам стоматологического здоровья детей, финансируемая ведомством Главного хирурга, выработала ряд рекомендаций для улучшения состояния ЗПР у детей. Эти рекомендации, основанные на предложениях представителей многих других медицинских дисциплин, можно суммировать следующим образом.

1. Начинать уход за полостью рта надо с самого раннего возраста и заниматься им должны все, кто контактирует с маленькими детьми и их семьями.

2. Необходимо обеспечить доступность специалистов, которые занимаются сохранением ЗПР у детей.

3. Необходимо представлять отчеты по результатам лечения и профилактики заболеваний зубов и полости рта, чтобы гарантировать эффективность и добросовестность усилий.

4. Проводить публичные акции санитарного просвещения, отчетливо формулировать публичную политику здравоохранения, устранять барьеры на пути к получению стоматологической помощи, а также улучшать условия жизни ради сохранения общего и стоматологического здоровья.

5. Максимизировать использование данных биологической и психологической науки для улучшения качества и эффективности работы.

6. Улучшать общественные программы, если они не помогают добиваться заявленных целей, за счет привлечения дополнительных ресурсов, управленческих кадров и улучшения отчетности.

7. Увеличивать численность квалифицированного медицинского персонала, детских социальных работников, специалистов по питанию, психологов и других специалистов, способных улучшить здоровье зубов детей и условия их жизни.

8. Помогать семьям, повышать их возможности в улучшении здоровья зубов их детей.

Эти восемь подходов (рис. 2) действуют синергически на стыке сфер клинической медицины и общественного здравоохранения. Эффективная детская стоматология требует, чтобы все, кто занимается здоровьем зубов и полости рта у детей, безусловно выполняли приведенные рекомендации. В результате улучшения наступит будущее, в котором будет искоренено неравенство в доступе к стоматологической помощи, и стоматологическое здоровье будет гарантировано всем детям (см. вставку 1).

- Также рекомендуем "Организация приема в детской стоматологии в США - с точки зрения детского стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.9.2023