Методика операции при кисте верхнечелюстной пазухи
а) Этиопатогенез. Данные кисты развиваются внутри верхнечелюстной пазухи: этиопатогенез все еще неясен, что объясняет их различные классификации. Однако выделяют два основных типа кист верхнечелюстных пазух: секреторные и несекреторные.
Секреторная киста (истинная киста) обусловлена закупоркой выводного протока тубулоацинарной железы. Обычно это связано с аллергическим отеком или инфекционным процессом; однако, по-видимому, нет никакой корреляции между эндодонтической/периапикальной патологией и развитием этих поражений, что подтверждает научное сообщество, занимающееся изучением этой темы.
Несекреторная киста образуется внутри отечной синусовой мембраны по причине инфекционного или аллергического процесса. Экссудат с высоким содержанием белка вызывает повышение осмотического давления, которое в конечном счете приводит к перемещение е жидкости внутрь этого субэпителиального пространства до того момента, когда одиночное пространство оказывается выстланным слоем уплощенных фибробластов (интерстициальная псевдокиста или антральные псевдокисты).
Неправильно определять эти кисты как «мукоцеле», так как последние представляют собой опухолеподобные поражения с агрессивным поведением, которые чаще поражают лобную и клиновидную пазуху и очень редко — верхнечелюстную пазуху.
б) Клиническое обследование: анализ типичных признаков и симптомов. Кисты верхнечелюстной пазухи обычно протекают бессимптомно, и их обнаружение часто является случайным в ходе радиологических исследований, проводимых с различными показаниями (например, лечение зубов). В отличие от внутрикостных поражений, кисты верхнечелюстных пазух могут значительно изменяться в размерах и в некоторых случаях спонтанно регрессировать.
Иногда пациент сообщает о таких ощущениях, как боль, связанная с зубами, лицевая невралгия, чувство напряжения внутри пазухи или глазницы и нарушения зрения; эти симптомы обычно появляются, если киста занимает весь просвет пазухи, закрывая, таким образом, остиум и определяя некоторую степень давления на дно глазницы.
Иногда может произойти самопроизвольный разрыв кисты внутри верхнечелюстной пазухи и дренирование ее жидкого содержимого в средний носовой ход, что определяет спонтанную регрессию поражения и связанные с ним клинические симптомы и радиологические признаки.
в) Инструментальное обследование. Наиболее распространенным обследованием, используемым для диагностики кист верхнечелюстной пазухи, является панорамная рентгенограмма: поражение имеет вид слабо радиоконтрастной области с четкими контурами и выпуклостью наверху (так называемый вид «восходящего солнца»). Если остаются сомнения относительно наличия или характера поражения, показана КТ.
г) Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику следует проводить:
- с истинными мукоцеле (верхнечелюстную пазуху поражают редко);
- верхнечелюстным синуситом (вызывает нарушение прозрачности просвета пазухи, картина «восходящего солнца» отсутствует);
- доброкачественными и злокачественными опухолями верхнечелюстных пазух.
д) Лечение. Как правило, хирургическое лечение не является необходимым, особенно если киста протекает бессимптомно; и наоборот, если пациент жалуется на соответствующие симптомы, показано хирургическое лечение, заключающееся в удалении поражения посредством эндоскопической (Функциональная эндоскопическая хирургия носа и околоносовых пазух, FESS) или внутриротовой операции.
В последнем случае доступ к кисте обеспечивается посредством формирования остеотомического окна на переднелатеральной стенке пазухи: костная крышка должна быть фиксирована к шнайдеровой мембране и репозиционирована с помощью резорбируемых швов после того, как поражение энуклеировано, согласно Biglioli и Goisis (2002).
Рисунок 1. Клинический случай. Ретенционная киста гайморовой пазухи:
a. Большая ретенционная киста правой гайморовой пазухи
b. Обнажение переднебоковой стенки гайморовой пазухи
Рисунок 1. c. Просверливаются отверстия для последующей фиксации костной пластинки
d. Удаление кисты и иссеченное новообразование (врезка)
Рисунок 1. e. Репозиция и стабилизация костной пластинки
f. Ушивание лоскута
е) Хирургический протокол:
1. Специальный хирургический инструментарий. Хирургический инструментарий не отличается от инструментария, описанного для энуклеации внутрикостных кист.
2. Локорегиональная анестезия. Анестезии щечного сплетения в области пазухи может быть достаточно, но рекомендуется выполнение подглазничной блокады посредством внутриротового или чрескожного доступа.
3. Формирование лоскута. Показано формирование маргинального или субмаргинального щечного лоскута: если выбран треугольный лоскут, послабляющий разрез должен быть проведен мезиально, чтобы лучше обнажить переднелатеральную стенку пазухи.
4. Остеотомия и энуклеация. Костное окно препарируется с помощью вращающихся или пьезоэлектрических инструментов, при этом следует заботиться о том, чтобы костная крышка была фиксирована к синусовой мембране в области верхнего края остеотомии. Костную крышку затем откидывают щечно или по направлению к просвету пазухи, чтобы достичь кисты и выполнить ее энуклеацию. После удаления поражения костная крышка репозиционируется и стабилизируется с помощью резорбируемых швов.
5. Ушивание. Рекомендуется ушивать рану наглухо, чтобы предотвратить образование ороантрального сообщения.
ж) Наблюдение. Вероятность рецидива после энуклеации кисты верхнечелюстной пазухи очень низкая, но из разных тубулоацинарных желез шнайдеровой мембраны могут развиваться другие кисты. Может быть показано, хотя и не обязательно, радиологическое исследование через 6-12 мес. после операции, чтобы диагностировать полное заживление.
