Методика операции при доброкачественной одонтогенной опухоли полости рта
Общей целью является удаление всего поражения, чтобы избежать риска рецидива. Тип хирургического лечения и степень иссечения в основном зависят от типа опухоли и, в частности, от ее агрессивности (способность проникать в мягкие ткани, частота рецидивирования, наличие или отсутствие плоскости расщепления, локализациия поражения).
Хотя и невозможно обобщать, типичными вариантами лечения доброкачественных одонтогенных поражений челюстей являются:
- энуклеация;
- энуклеация в комбинации с кюретажем костной ткани (с локальным применением цитотоксических растворов или без них);
- резекция единым блоком с запасом нормальной ткани, определяемым в зависимости от типа поражения, с последующей немедленной или отсроченной реконструкцией кости.
В случаях одонтогенных опухолей «низкой агрессивности», характеризующихся четкими границами и низкой частотой рецидивирования (например, одонтомы), может быть показано консервативное лечение (энуклеация) в сочетании с периодическими радиологическими и клиническими наблюдениями.
Рисунок 1. Клинический случай. Одонтома ветви нижней челюсти справа:
а, b. Рентгенографические исследования показывают рентгеноконтрастное образование в области ветви нижней челюсти справа, которое препятствует прорезыванию третьего моляра
Рисунок 1. c. Вид в полости рта до операции
d. Мобилизация полнослойного лоскута и обнажение очага поражения
e. Новообразование рассекается на четыре части для облегчения его удаления
f. Остаточная полость после полной энуклеации очага поражения
Рисунок 1. g. Иссеченное новообразование (одонтома)
h. Рентгенограмма после операции
i. Рентгенограмма через некоторое время после операции: видны реоссификация остаточной полости и корональная миграция третьего моляра
В случаях «локально агрессивных» опухолей (например, амелобластомы и кератокистозные одонтогенные опухоли) простая энуклеация часто приводит к рецидиву поражения. Клиницисты еще не пришли к консенсусу относительно методов лечения; однако, в соответствии с гистологическим типом, локализацией и моделью развития поражения, современные представления указывают на следующие хирургические протоколы:
- в случаях однокамерных поражений, развивающихся на нижней челюсти без инфильтрации окружающих мягких тканей, первый протокол представлен энуклеацией в комбинации с тщательным кюретажем резидуальной полости ручными и ротационными инструментами и локальным применением цитотоксических веществ, таких как жидкость Карнуа.
Данный подход позволяет устранить небольшие скопления опухолевых клеток, которые из-за тенденции к локальной инфильтрации этих опухолей могут оставаться после энуклеации основного поражения, представляя потенциальные источники рецидива;
- в случаях развития многокамерных поражений на нижней челюсти можно выбрать предыдущий протокол лечения, учитывая то, что он может подвергнуть пациента более высокому риску рецидива. В случае рецидива поражения при повторном хирургическом вмешательстве будет необходим более радикальный подход;
- в случаях развития многокамерных поражений на нижней челюсти, которые разрушили кортикальные пластинки и проникли в окружающие мягкие ткани, простых энуклеации и кюретажа достаточно для удаления всех опухолевых клеток. Таким образом, лечение выбора часто представляет собой резекцию «единым блоком» с запасом нормальной ткани с последующей немедленной или отсроченной реконструкцией резецированных тканей.
Технические детали, касающиеся этого метода лечения, не описаны в данном учебном пособии, поскольку они лежат за пределами компетенций хирурга-стоматолога;
- что касается верхней челюсти, то доброкачественные, но локально агрессивные поражения следует с самого начала резецировать более радикально, нежели поражения на нижней челюсти. Фактически при прочих равных условиях — степень поражения, его морфология и гистологический тип — из-за локальной анатомии верхней челюсти (наличие тонких кортикальных пластинок, легко поддающихся разрушению, пневматизированных пространств, которые не препятствуют росту поражения, а также близость к основанию черепа и подвисочной ямке) поражение может быстро расти, а рецидивы встречаются чаще и сложнее поддаются лечению.
Представлены четыре пошаговых клинических случая (рис. 1-4).
Рисунок 2. Клинический случай. Кератокистозная одонтогенная опухоль нижней челюсти:
a. Ортопантомограмма, показывающая большой радиопрозрачный очаг поражения на нижней челюсти, простирающийся от области первого премоляра до венечного отростка и выемки нижней челюсти (кератокистозная одонтогенная опухоль)
b. Компьютерная томография (корональный реформат), показывающая развитие поражения внутри нижней челюсти: кортикальные пластинки не разрушены
Рисунок 2. c. Мобилизация лоскута на нижней челюсти, создание доступа с помощью остеотомии и одонтотомия ретенированного третьего моляра
d. Энуклеация очага поражения с тщательным выскабливанием костных стенок остаточной полости и местным применением раствора Карнуа
e. Иссеченное новообразование
Рисунок 2. f. Ушивание лоскута
g. Рентгенологическое исследование после операции, показывающее почти полную реоссификацию нижней челюсти (моляры и премоляры были эндодонтически пролечены до операции из-за их вовлечения в очаг поражения)
Рисунок 3. Клинический случай. Амелобластома ветви нижней челюсти справа:
a. Ортопантомограмма, демонстрирующая радиопрозрачное многокамерное поражение правой ветви нижней челюсти
Рисунок 3. b. Компьютерная томография показывает деструкцию кортикальных пластинок и инфильтрацию окружающих мягких тканей (амелобластома)
c. Полная резекция ветви нижней челюсти (слева) и костный трансплантат, взятый из подвздошной кости и смоделированный для замещения ветви нижней челюсти (справа)
Рисунок 3. d. Послеоперационная ортопантомограмма, показывающая полное восстановление морфологии нижней челюсти
e. Ортопантомограмма через 2 года после операции. Выполнена реабилитация беззубой области с помощью имплантатов
Рисунок 4. Клинический случай. Амелобластома верхней челюсти:
a. Обследование полости рта: в области моляров и ретромолярной области верхней челюсти справа видно новообразование (амелобластома)
b. Компьютерная томография (корональный реформат, 3D-реконструкция) показывает плотное образование, которое полностью разрушило альвеолярный гребень дистального отдела верхней челюсти и занимает часть просвета правой гайморовой пазухи
Рисунок 4. c. Область, подлежащая резекции, очерчивается стерильной дермографической ручкой с захватом здоровых тканей
d. Остаточный дефект после иссечения очага поражения
Рисунок 4. e. Пластика с помощью щечного жирового лоскута, покрытого местным лоскутом (слизистая оболочка щеки)
f. Иссеченное новообразование
Рисунок 4. g. Заживление хирургической раны (вид в полости рта)
h, i. Компьютерная томография челюстно-лицевой области показывает полное удаление опухоли и заживление окружающих тканей
