а) Определения:
• Лимфогенное или гематогенное распространение опухоли в интрапаротидные лимфоузлы
• Интра- и перипаротидные лимфоузлы = первоочередная область метастазирования плоскоклеточного рака (ПКР) кожи и меланомы волосистой части головы, ушной раковины, лица
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные паротидные опухоли у пациента с известной злокачественной опухолью головы и шеи
о Одно очаговое образование (или больше) в поверхностной или глубокой доле околоушной железы:
- Часто в сочетании с приаурикулярной ± шейной лимфаденопатией
• Локализация:
о Интра- ± перипаротидная
• Размер:
о От 5 мм до 4 см, обычно 1-3 см
• Морфология:
о Овоидная или округлая
о Края обычно хорошо отграничены; инфильтративные при экстранодальном распространении
(Слева) На аксиальной КТ с КУ визуализируется сливная опухоль, замещающая хвост околоушной железы. Определяется также распространенная метастатическая лимфаденопатия I и II уровня. У пациента-плоскоклеточный рак кожи наружных отделов волосистой части головы.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ определяется агрессивный первичный плоскоклеточный рак кожи с распространением в глубокие подкожные мягкие ткани. Обратите внимание на поражение лимфоузла первой очереди в хвосте околоушной железы.
2. КТ при метастазах в околоушную железу:
• КТ с КУ:
о Одна интрапаротидная опухоль (или больше) с четкими (на ранних стадиях) или инвазивными (на поздних стадиях, при экстранодальном распространении) краями:
- В случае экстранодального распространения ищите периневральную опухоль ЧМН VII
- Оцените замещение жира в шилососцевидном отверстии опухолью
о Лимфоузлы могут быть однородными или неоднородными с центральным некрозом
о Также возможна преаурикулярная ± шейная метастатическая лимфаденопатия
о Утолщение кожи преаурикулярной области или волосистой части головы (первичная злокачественная опухоль кожи)
3. МРТ при метастазах в околоушную железу:
• Т1 ВИ:
о Опухоль(и) с промежуточным сигналом
• Т2 ВИ:
о Сигнал однородный с высокой интенсивностью или неоднородный (некроз)
• Т1 ВИ С+:
о Контрастирующиеся солидные или кистозные (с центральным некрозом) опухоли интрапаротидных лимфоузлов
о При экстранодальном распространении могут выглядеть инвазивными
4. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Используется для стадирования первичной опухоли: может обнаруживаться интрапаротидная активность
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический критерий:
о ПЭТ/КТ наиболее чувствительный метод выявления мелких лимфоузлов
о МРТ: наивысшая чувствительность к экстранодальному распространению и периневральной опухоли ЧМН VII
• Выбор протокола:
о В зону сканирования включайте первичную опухоль, околоушную железу, а также другие цепочки шейных лимфоузлов до уровня ключиц
• МРТ лучше всего подходит для исследования сомнительных объемных образований околоушной железы:
о Распространение в глубокие ткани и периневральная опухоль лучше обнаруживаются на МРТ
о Т1 без жироподавления и контрастирования часто лучше всего подходит для оценки опухоли (естественный контраст между опухолью и жировой тканью железы)
• Всем пациентам с инвазивным ПКР кожи или меланомой лица, волосистой части головы, ушной раковины должна выполняться ПЭТ/КТ для стадирования и исследования интрапаротидных ± шейных лимфоузлов:
о МРТ выполняется при ПЭТ/КТ(+)
(Слева) На аксиальной КТ с КУ визуализируются контрастирующиеся опухоли в обеих околоушных железах - системные ме тастазы на фоне лимфолейкоза в сочетании с распространенной шейной лимфаденопатией (не показана).
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в левой околоушной железе визуализируется неравномерно контрастирующаяся опухоль с нечеткими границами. Центральный некроз и нечеткие границы - признаки экстра-капсулярного распространения. Опухоль околоушной железы -регионарный метастаз ангиосаркомы волосистой части головы.
в) Дифференциальная диагностика метастазов в околоушную железу:
1. Доброкачественные лимфоэпителиальные поражения при ВИЧ:
• ВИЧ(+) или СПИД
• Множественные паротидные двухсторонние мелкие кисты и солидные очаги
2. Поражение околоушной железы при синдроме Шегрена:
• Аутоиммунное заболевание с поражением слюнных желез
• Увеличение слюнных желез
• Кистозное расширение интрагландулярных протоков + лимфоидные скопления
3. Опухоль Уортина:
• Безболезненная опухоль щеки у мужчины-курильщика
• Часто выглядит кистозной на КТ или МРТ
• Множественная (20%)
4. Паротидная неходжкинская лимфома:
• Обычно возникает на фоне системной неходжкинской лимфомы (НХЛ)
• Множественные двухсторонние интрапаротидные лимфоузлы
• Очень сложно дифференцировать с метастазами при отсутствии известной системной опухоли
(Слева) На аксиальной КТ без КУ в правой околоушной железе визуализируется большая опухоль с четкими краями - гематогенный метастаз рака легкого. Визуализируется также крупный регионарный метастаз в контралатеральном лимфоузле II уровня; справа не выявлено признаков шейной лимфаденопа тип.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в обеих околоушных железах у пациентки с известным раком молочной железы визуализируются множественные опухоли (гематогенные метастазы) с четкими краями, равномерно накапливающие контраст.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Лимфогенное или гематогенное распространение опухоли
о 75%: первичные опухоли кожи лица, наружного уха, волосистой части головы
о Системное метастазирование в околоушную железу наблюдается редко
• Лимфоузлы имеются лишь в околоушной железе, в поднижнечелюстной и подъязычной они отсутствуют
• В норме в околоушной железе находится - 20 лимфоузлов
• Эмбриология/анатомия:
о Поздняя инкапсуляция околоушной железы с включением лимфоузлов в ее паренхиму
о Околоушная железа-это «станция забытых лимфоузлов»
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Лимфоузлы могут оставаться инкапсулированными; возможно также экстракапсулярное распространение
• ПКР лимфоузлов: паротидные лимфоузлы желтовато-коричневого цвета
• Меланома лимфоузлов: опухоль черного, коричневого или белого цвета, «резиновой» консистенции
3. Микроскопия:
• Наиболее типичные злокачественные опухоли кожи:
о Плоскоклеточный рак (60%)
о Меланома (15%)
• Системные метастазы: преимущественно рака легкого, молочной железы
• ПКР: полное или частичное замещение лимфоузлов с эпителиальной выстилкой и кистозным участком в центре:
о Эпителиальная выстилка кистозных структур состоит из гиперцеллюлярного плеоморфного клеточного компонента с отсутствием полярности и t митотической активностью
• Меланома: диффузная пролиферация эпителиоидных ± веретеновидных клеток с выраженной эозинофильной цитоплазмой и выраженными ядрышками:
о Иммунохимия: белок S100 и НМВ-45
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Рак наружного уха, волосистой части головы, верхних отделов лица + увеличивающаяся опухоль в околоушной железе
о Дисфункция ЧМН VII
о Боль в лице
о Незаживающая язва (ПКР кожи или меланома) кожи лица, волосистой частитоловы, ушной раковины, наружного слухового канала, в сочетании с опухолью щеки
2. Демография:
• Возраст:
о Чаще всего седьмое десятилетие
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Эпидемиология:
о 1-3% пациентов с ПКР головы и шеи
о Метастазы = 4% всех опухолей слюнных желез
о Интрапаротидные лимфоузлы чаще обнаруживаются у людей в регионах с t солнечной активностью
3. Течение и прогноз:
• Прогноз во многом зависит от экстракапсулярного распространения (8% локальных рецидивов при наличии, 79% при отсутствии)
• Пятилетний контроль паротидного поражения = 78%, общая выживаемость=54%
• Агрессивный метастатический ПКР с поражением околоушной железы и шейных лимфоузлов обладает тенденцией к инфильтративному росту и множественным рецидивам
• Некоторые первичные опухоли, например, наружного уха, характеризуются худшим прогнозом
• Меланома: неблагоприятный прогноз, низкая долгосрочная выживаемость
4. Лечение:
• Паротидэктомия, шейная лимфодиссекция + лучевая терапия
• ПКР: паротидэктомия, шейная лимфодиссекция по результатам лучевого и физикального исследования:
о Постоперационная лучевая терапия
• Меланома: паротидэктомия и шейная лимфодиссекция по результатам лимфатического картирования и идентификации сторожевых лимфоузлов:
о Адъювантная лучевая терапия ± химиотерапия в зависимости от ситуации
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• При необходимости визуализации метастазов рака кожи в паротидных лимфоузлах, включайте в зону сканирования шейные лимфоузлы до уровня ключиц
• При обнаружении ПКР или меланомы паротидных лимфоузлов, ищите первичную опухоль наружного уха и волосистой части головы
• При обнаружении паротидной лимфаденопатии рак кожи может быть скрыт выше линии роста волос
2. Советы по интерпретации изображений:
• Множественное одностороннее поражение наиболее подозрительный признак регионарной лимфаденопатии при ближайших опухолях кожи
• Двухсторонняя лимфаденопатия подозрительна на системное заболевание или гематогенное метастазирование
3. Заключение:
• Дифференциально-диагностический ряд при односторонних множественных объемных образованиях околоушной железы в сочетании с шейной лимфаденопатией: регионарные метастазы, локальная НХЛ
• Дифференциально-диагностический ряд при односторонних множественных объемных образованиях околоушной железы при отсутствии шейной лимфаденопатии: опухоль Уортина, рецидивирующая ДСО, регионарные метастазы
• Дифференциально-диагностический ряд при двухсторонних множественных объемных образованиях: системные метастазы, системная НХЛ, опухоль Уортина, доброкачественные лимфоэпителиальные поражения (ВИЧ), синдром Шегрена
ж) Список использованной литературы:
1. Guzzo М et al: Major and minor salivary gland tumors. Crit Rev Oncol Hematol. 74(2)434-48, 2010
2. Turner SJ et al: Metastatic cutaneous squamous cell carcinoma of the external ear: a high-risk cutaneous subsite. J Laryngol Otol. 124(1):26-31, 2010
3. Dong XR et al: Parotid gland metastasis of nasopharyngeal carcinoma: case report and review of the literature. J Int Med Res. 37(6): 1994-9, 2009
4. Ch'ng S et al: Parotid and cervical nodal status predict prognosis for patients with head and neck metastatic cutaneous squamous cell carcinoma. J Surg Oncol. 98(2):101-5, 2008
5. Hinerman RW et al: Cutaneous squamous cell carcinoma metastatic to parotid-area lymph nodes. Laryngoscope. 1 18(11):1989—96, 2008
6. Veness MJ et al: Cutaneous head and neck squamous cell carcinoma metastatic to parotid and cervical lymph nodes. Head Neck. 29(7):621 —31, 2007
7. Ch'ng Set al: Parotid metastasis-an independent prognostic factor for head and neck cutaneous squamous cell carcinoma. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 59(121:1288-93,2006
8. Bron LPet al: Primary and metastatic cancer of the parotid: comparison of clinical behavior in 232 cases. Laryngoscope. 1 13(6):1070-5, 2003
9. Cole MD et al: Evaluation of nodal patterns for melanoma of the ear. Plast Reconstr Surg. 112(1):50-6, 2003
10. O'Brien CJ et al: Significance of clinical stage, extent of surgery, and pathologic findings in metastatic cutaneous squamous carcinoma of the parotid gland. Head Neck. 24(5):417-22, 2002
11. delCharco JO et al: Carcinoma of the skin metastatic to the parotid area lymph nodes. Head Neck. 20(5):369-73, 1998
