КТ при гиперплазии венечного отростка височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Болезнь Якоба: гиперплазия венечного отростка с формированием ложного хрящевого сустава между венечным отростком и скуловой костью
2. Определение:
• Редкое одно- или двухстороннее удлинение или увеличение венечного отростка
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Удлиненный венечный отросток, часто обнаруживаемый на панорамных изображениях
(Слева) На КЛКТ (объемный рендеринг, вид сбоку) визуализируется увеличенный венечный отросток над верхним краем скуловой дуги (гиперплазия венечного отростка).
(Справа) На КЛКТ (объемный рендеринг, вид сбоку) у этого же пациента визуализируется нижняя челюсть при открытом рте. Открывание рта ограничено венечным отростком, упирающимся в скуловую кость, и прикрепленной к нему височной мышцей.
(Слева) На аксиальной КЛКТ (с закрытым ртом) у этого же пациента определяются костные разрастания на скуловой дуге напротив утолщенного и удлиненного венечного отростка.
(Справа) На аксиальной КЛКТ (с открытым ртом) у этого же пациента визуализируется венечный отросток, близко прилежащий к скуловой кости. Сформирован ложный хрящевой сустав. Кости непосредственно не контактируют друг с другом, т.к. на вершине венечного отростка присутствуют волокна височной мышцы и мышц лица.
(Слева) Косая сагиттальная КЛКТ (с закрытым ртом) у этого же пациента позволяет оценить размер увеличенного венечного отростка по сравнению с мыщелком, находящимся в суставной ямке. Сигмовидная вырезка приподнята, что создает впечатление укорочения мыщелка.
(Справа) На косой сагиттальной КЛКТ у этого же пациента определяется ограничение трансляции мыщелка В в суставной ямке вследствие уменьшения подвижности нижней челюсти из-за контакта увеличенного венечного отростка со скуловой костью.
2. Рентгенография при гиперплазии венечного отростка височно-нижнечелюстного сустава:
• Радиографические признаки:
о Вершина венечного отростка лежит на >1 см выше нижнего края скуловой дуги
3. КТ при гиперплазии венечного отростка височно-нижнечелюстного сустава:
• КЛКТ:
о Венечный отросток при открывании рта упирается в медиальную поверхность скуловой дуги, задние отделы скуловой кости или в задние отделы верхней челюсти, ограничивая трансляцию мыщелка
о Аксиальные реформатированные изображения: ± экзостоз на внутренней поверхности скуловой дуги в точке контакта с венечным отростком — псевдоартроз
о Сагиттальные реформатированные изображения: увеличенный венечный отросток, сохраняющий нормальную форму или изгибающийся кпереди
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Панорамная рентгенография как стартовый метод
о КТ или КЛКТ с трехмерной реконструкцией для оценки морфологии и распространенности
• Выбор протокола:
о КТ с аксиальными и корональными реформатированными изображениями (с открытым ртом)
1. Остеохондрома:
• Костно-хрящевая опухоль неправильной формы
2. Остеома:
• Венечный отросток неправильной формы
(Слева) На фотографии у это го же пациента определяется ограничение открывания рта (около 24 мм) вследствие гиперплазии венечного отростка.
(Справа) КЛКТ (объемный рендеринг, вид снизу) позволяет оценить положение венечного отростка по отношению к скуловой кости при закрытом и открытом рте. На медиальной поверхности скуловой кости визуализируется костный экзостоз.
(Слева) На косой сагиттальной КЛКТ при закрытом рте определяется гиперплазия венечного отростка с формированием «крючка» в передних отделах. При открывании рта этот «крючок» упирается в экзостоз скуловой кости. Вырезка нижней челюсти имеет небольшую глубину; мыщелок, вырезка и венечный отросток напоминают «галочку» или «свуш».
(Справа) На корональной КЛКТ у этого же пациента определяется дугообразное выбухание левого венечного отростка в виде крючка, который при открывании рта упирается в экзостоз скуловой кости.
(Слева) На КЛКТ (объемный рендеринг, вид сбоку, «обрезанное» изображение) у этого же пациента визуализируется венечный отросток в виде крючка.
(Справа) На КЛКТ (объемный рендеринг, вид снизу, «обрезанное» изображение) визуализируется крючковидный венечный отростокупирающийся в экзостоз скуловой кости при открывании рта.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Приобретенное состояние или нарушение развития, в большинстве случаев идиопатическое:
- Повышение активности височной мышцы, травма, анкилоз ВНЧС, парафункциональные расстройства жевательных мышц (во время сна и/или пробуждения)
• Сопутствующие нарушения:
о Может быть частью:
- Синдрома базальноклеточного невуса
- Синдрома тризма-псевдокамптодактилии
2. Микроскопия:
• Нормальная структура костной ткани
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Прогрессирующее ограничение открывания рта
- Вплоть до «замка» (невозможности открыть рот)
о Боль обычно отсутствует
• Другие признаки/симптомы:
о Односторонний процесс: открывание рта со смещением в сторону поражения, асимметрия лица:
- Скуловая кость может выдаваться сильнее на стороне поражения
о Подвижное уплотнение над верхним краем скуловой дуги
2. Демография:
• Возраст:
о Часто дебютирует в пубертатном периоде; возрастные рамки: от рождения до 62 лет
• Пол:
о М:Ж= 3,3:1 при двухстороннем поражении
3. Течение и прогноз:
• Увеличение одного или обоих венечных отростков, упирающихся в медиальную поверхность скуловой дуги, с ограничением открывания рта
• Двухстороннее: одностороннее = 4,7:1:
о При односторонней гипоплазии могут наблюдаться минимальные изменения и на противоположной стороне
• Прогноз при адекватном лечении крайне благоприятный
4. Лечение:
• Хирургическое: удаление венечного отростка ± миотомия/фасциотомия
• Большое значение имеет постоперационная физиотерапия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Нормальный венечный отросток может упираться в нижеперечисленные структуры, приводя к ограничению подвижности нижней челюсти:
о Зуб, например, 2-й или 3-й моляр, смещенный в щечную сторону
о Увеличенная, утолщенная бугристость верхней челюсти
• Верхнее положение венечного отростка вследствие укорочения мыщелка:
о При ювенильном идиопатическом артрите (ЮИА), переломах мыщелка, прогрессирующей резорбции мыщелка (ПРМ)
• Верхнее положение венечного отростка и его удлинение
о ЮИА, ПРМ, перелом, увеличение венечного отростка за счет мышечной тяги
2. Советы по интерпретации изображений:
• Аксиальная реформатированная КЛКТ (с открытым ртом) для визуализации помех, создаваемых венечным отростком при открывании рта
3. Заключение:
• Исследуйте противоположную сторону: венечный отросток также может быть увеличен, но в меньшей степени
ж) Список использованной литературы:
1. Torenek К et al: Clinical and radiological findings of a bilateral coronoid hyperplasia case. Eur J Dent. 9(1): 149-52, 2015
