Всем знакомы классические признаки пневмококковой пневмонии: высокая лихорадка, потрясающие ознобы, плевральная боль в грудной клетке, розовая мокрота, нежные хрипы на вдохе, бронхофония и эгофония. Однако, как и можно было ожидать, эта 'классическая картина часто бывает неполной или совершенно иной.
Бактериальная пневмония, вызванная пневмококком или другими возбудителями, нередко дает гораздо менее драматическую картину.
Кашель отмечается почти во всех случаях острой бактериальной пневмонии, за исключением новорожденных или очень маленьких детей, у которых кашель часто отсутствует даже при тяжелой пневмонии. Автор, однако, имел возможность провести проспективное исследование 100 детей с пневмококковой пневмонией. Как показали анамнестические и клинические данные, кашля не было только у одного ребенка.
Время начала лихорадки может послужить ключом к диагностике пневмонии. Так, при обычных инфекциях верхних дыхательных путей (трахеит или бронхит) лихорадка развивается в первые 24—48 ч заболевания и длится от 2 до 4 дней на фоне усиления кашля. После разрешения лихорадки кашель часто резко нарастает и может длиться дни или даже недели.
Лихорадка, возникшая через 3—4 дня после начала респираторного заболевания или сохраняющаяся более 4—5 дней, должна служить для врача предупреждением о возможном развитии таких гнойных осложнений, как пневмония или отит.
Хрипы, бронхиальное дыхание, бронхофония, увеличение пальцевого дрожания, ослабленное дыхание и тупость при перкуссии должны немедленно навести врача на мысль о пневмонии. Однако в некоторых случаях единственным признаком пневмонии у детей с кашлем и лихорадкой может быть тахипноэ, причем диагностика бывает затруднена тем,что сама лихорадка вызывает увеличение числа дыханий. По мнению Pizzo, на каждый 1 °С повышения температуры тела число дыхательных циклов возрастает на 2 в минуту.
Теоретически можно рассчитать, соответствует ли число дыханий степени повышения температуры тела. Но большую информацию дает повторный осмотр больного и подсчет частоты дыханий после проведения соответствующих жаропонижающих мероприятий и нормализации температуры.
Стенотическое («хрюкающее») дыхание является нечастым, но важным симптомом. Если кашель и тахипноэ могут быть вызваны разнообразными причинами, большинство из которых являются доброкачественными, то стенотическое дыхание вызывается немногими причинами, но большинство из них весьма серьезны. Стенотическое дыхание возникает при сужении верхних дыхательных путей на выдохе. Это ведет к повышению давления в альвеолах, что мешает их спадению и проникновению жидкости через альвеолярную капиллярную мембрану.
Стенотическое дыхание указывает на поражение альвеол — чаще всего на пневмонию или отек легких. Оно также может быть одним из ранних признаков септического шока, возможно, вследствие повреждения эндотоксином альвеолярных капилляров и проникновения белка и жидкости в альвеолы. При отсутствии сердечного заболевания или шока стенотическое дыхание следует рассматривать как симптом пневмонии, пока не будет доказана другая его причина.
В некоторых случаях первыми признаками пневмонии могут быть внелегочные симптомы. Так, ригидность мышц шеи отмечается не только при менингите, но и при верхнедолевой пневмонии (по меньшей мере в двух случаях автор наблюдал ригидность затылочных мышц при нижнедолевой пневмонии и нормальной спинномозговой жидкости). Механизм этого явления неясен. Возможно, что вовлечение задней части плевры вызывает боль при натяжении мышц спины или шеи. Иногда самым ранним или наиболее ярким проявлением пневмонии является кишечная непроходимость.
Чаще всего она развивается при нижнедолевой пневмонии и, вероятно, связана с воспалением диафрагмальной части плевры. Первым симптомом пневмонии может быть боль в животе в сочетании с признаками кишечной непроходимости или без них.
