Лихорадка у детей при сепсисе - признаки бактериемии
Септический шок в момент его разгара представляет собой тяжелую картину: цианотичные или пепельно-серые кожные покровы, холодные конечности, хрюкающее дыхание, ступор или кома, гипотензия, а в финале артериальное давление не поддается определению. Септический шок также может сопровождаться бледностью, желтухой, гепатомегалией, одышкой, тахип-ноэ и тахикардией.
Сыпь по типу пурпуры или экхимозов обычно указывает на развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. К счастью, столь выраженная картина встречается не так часто, как менее тяжелая или даже «скрытая» бактериемия, когда ребенок выглядит довольно хорошо.
Кожные проявления бактериемии включают петехии и пурпуру. Петехии — это маленькие красновато-пурпурные пятна, не исчезающие при надавливании. Их диаметр обычно до 1 мм; они возникают при эмболии или повреждении сосудов. Петехии наиболее часто развиваются при менингококкемии, но также могут отмечаться при других видах бактериемии и при заболеваниях, протекающих без бактериемии.
При исследовании больных с менингококкемией или менингококковым менингитом у 75% из 151 больного наблюдалась генерализованная макулопапулярная или петехиальная сыпь. Пурпура — это более крупные геморрагические высыпания на коже. Она обычно встречается при тяжелых заболеваниях, часто протекающих с шоком и дефицитом факторов свертывания.
По предположению некоторых авторов, «фебрильные судороги» должны настораживать в отношении возможной бактериемии. На самом деле трудно быть уверенным, что, между бактериемией и фебрильными судорогами существует _ нечто большее, чем случайная связь. Оба состояния характерны для одной возрастной группы (от 6 мес до 2—3 лет) и оба связаны с высокой лихорадкой.
Как показал Hamrick, у 5 из 28 детей с бактериемией отмечались судороги в момент развития бактериемии, классифицированные как фебрильные. Поскольку автор не привел сведений ни об общем числе находившихся под наблюдением больных с лихорадкой, ни о числе произведенных посевов крови, невозможно статистически проанализировать его данные. Кроме того, посевы крови проводились не у всех больных, а только по «клиническим показаниям». Одним из таких показаний были фебрильные судороги, и этим можно объяснить их высокую частоту у больных с бактериемией.
В работе Myers из 7 детей со скрытой пневмококковой бактериемией у 3 отмечались фебрильные судороги. У двоих из них не было менингита ни во время судорог, ни в последующем. У третьего ребенка первая спинномозговая пункция была расценена как «недиагностическая», но через 3 дня результаты пункции четко указали на менингит. В своем ретроспективном исследовании Torphy также показал, что 5 из 12 детей со скрытой пневмококковой бактериемией перенесли судороги во время бактериемии. Лишь у одного из них в дальнейшем развился гнойный менингит.
С другой стороны, по данным McCarthy, только у 2 из 150 лихорадящих детей с судорогами, но без менингита была выявлена бактериемия! Отсутствие статистического анализа, небольшое число обследованных больных и избирательный, ретроспективный характер исследований не дают возможности сделать определенное заключение о взаимосвязи фебрильных судорог с бактериемией.
Burech с соавт. сообщили о 5 грудных детях с пневмококковой бактериемией, которые поступили в больницу по поводу лихорадки и воспалительного кистозного поражения десны. Авторы так описали течение этого заболевания: вслед за набуханием десны появляются мягкие, наполненные жидкостью эритематозные участки и, наконец, изъязвления. У 4 из 5 больных также отмечались покраснение и отек наружной поверхности щеки.
Авторы считают, что детей, поступивших с такими симптомами, следует рассматривать как находящихся под угрозой развития пневмококковой бактериемии.
Идентичный случай приводит Yeager. Однако в другой работе подобные изменения были описаны как локализованные пиогенные кисты без бактериемии.
Как подчеркивает Prahara, бактериемия может проявляться артралгией и артритом без прямого инфицирования костей или суставов. Он описал 9 детей с бактериемией (7 — стафилококковой и 2 — пневмококковой этиологии), первыми проявлениями которой были лихорадка и артрит или артралгия. Первоначально у них была диагностирована острая ревматическая лихорадка или ревматоидный артрит. На самом деле ни один из этих больных не страдал каким-либо заболеванием соединительной ткани. У одного ребенка был выявлен остеомиелит, а у другого — тазовый абсцесс. У остальных 7 детей была установлена бактериемия без явного очага инфекции.
Характерно, что у них не было ни септического артрита, ни остеомиелита. Артралгия отмечалась как при острой, так и при хронической менингококкемии. Как сообщает McCarthy, посевы крови у лихорадящих детей с артритом или артралгией в 11% случаев были положительными; но при этом автор не приводит сведений о том, какое число детей страдало септическим артритом.
Тщательно собранный анамнез в диагностике бактериемии так же важен, как и физикальное обследование. Бактериемия может явиться результатом инвазивных исследований и процедур. Любые хронические заболевания, особенно те, в лечении которых применяют иммунодепрессанты, существенно повышают риск развития не только бактериемии, но и тяжелейшего сепсиса.
