Оценка качества информации по профилактике заболеваний.
В настоящем докладе особое внимание уделяется оценке методологического качества отдельных сообщений. Хотя мы не упускали из поля зрения ни одного сообщения, наибольшим доверием пользовались хорошо продуманные и сконструированные исследования. Особое внимание уделялось трем видам сообщений: контрольные рандомизированные эксперименты, групповые исследования, работы по проверке отдельных случаев. В экспериментах с рандомизированным контролем имеется группа лиц, которые будут получать профилактические меры, туда подбирают участников по случайной выборке; контрольная группа (ее участники получают стандартное лечение, либо никаких мер, либо плацебо). Рандомизация облегчает возможность сравнения обеих групп и дает более надежную базу для определения статистических колебаний. В этом случае разница в конечном результате в большей мере может быть отнесена на счет самой меры, нежели на счет разницы между группами
При слепом опыте исследователям, испытуемым — либо и тем и другим (это так называемый двойной слепой опыт) — не говорят, к какой группе отнесены испытуемые, поэтому их осведомленность не влияет на конечный клинический результат. Контрольные эксперименты, в которых не проведена рандомизация, могут оказаться ложно интерпретированными, достаточно упомянуть селекционные ошибки интерпретации, например, уже готовность каких-то лиц войти в группу или выбор лиц для этой группы исследователем таит в себе возможность ошибки. Групповые исследования отличаются от клинических тем, что исследователи при завершении исследования не определяют, на каких лицах были опробованы профилактические меры: лица, к которым меры были применены, и контрольные лица наблюдаются исследователями «продольно» в течение определенного времени, чтобы затем зарегистрировать изменения в клиническом итоге.
В качестве примера можно назвать обзор сердечных больных Фремингема когда на протяжении длительного периода проводилось исследование по сбору продольных данных о сердечно-сосудистых заболеваниях жителей Массачусетса, у которых первые факторы потенциального сердечного риска были отмечены более 30 лет назад. Групповые исследования более подвержены системным ошибкам, нежели рандомизированные, поскольку лечение, факторы риска и другие составляющие могут быть выбраны пациентами или врачами на основе каких-то важных (подчас неосознанных) факторов, которые скажутся на конечном итоге. Поэтому для исследователей особенно важно идентифицировать и корректировать «возмущающие переменные» — факторы, которые могут в большей степени повлиять на конечный результат, чем сама профилактическая мера. К примеру, повышенная смертность среди лиц с пониженным весом может оказаться следствием такой «возмущающей переменной» как болезнь, которая незаметно подтачивает человека и влечет за собой снижение веса. Как групповые исследования, так и клинические эксперименты, имеют тот недостаток, что они должны включать в себя довольно большое число участников или проводиться в течение длительного времени, чтобы дать достаточную статистику для измерения разницы в клиническом результате.
Нередко в таких исследованиях не удается обнаружить искомую разницу не потому, что отсутствует клинический эффект, а только в силу недостаточности материала для статистического обобщения. В то же время клинические и групповые исследования имеют то преимущество, что по сути они обращены в будущее — клинический итог в начале эксперимента неизвестен и опасность того, что он повлияет на метод сбора данных, невелика. В исследованиях по отдельным случаям необходимость в большом массиве материала или в длительных сроках наблюдения часто отпадает.
Этот вид исследований отличается от коллективных и клинических в том, что берутся случаи с уже наличествующим заболеванием (случаем), вне зависимости от того, подвергалось ли исследуемое лицо фактору риска или клиническому лечению. То есть здесь мы имеем дело с ретроспективным подходом, когда клинический результат заранее известен. В отличие от обзора сердечных больных Фремингема. в исследовании отдельных случаев прежде всего идентифицируются больные, которые перенесли инфаркт миокарда (случаи), и такие, которые не имели в анамнезе инфаркта; производится оценка обеих групп, чтобы оценить разницу в факторе риска до наступления клинического течения болезни. Принципиальный изъян такого подхода заключается в том, что подчас трудно идентифицировать и вычленить существенные смущающие переменные, ведь клинический результат уже известен и он может повлиять на измерение и интерпретацию данных (ложная интерпретация наблюдателя), участникам подчас трудно верно интерпретировать историю болезни и предшествующие попытки лечения (ложная интерпретация истории болезни). Другие варианты исследования, в частности, исследования с перекрестными культурами, неконтролируемые групповые исследования, сообщения об отдельных случаях, дают важную информацию, но не могут активно свидетельствовать против или в пользу эффективности. Сравнения между отдельными культурами могут демонстрировать различия в заболеваемости у жителей различных стран, но это же можно отнести на счет разброса в генетических и экологических факторах, а не тех данных, которые обычно рассматриваются в исследовании. В неконтролируемых исследованиях нередко отмечают впечатляющие результаты, значительно лучше тех, которые наблюдались прежде (уже проведенные раньше контрольные исследования), но за отсутствием внутреннего контроля возникает вопрос, действительно ли результаты получены за счет профилактической меры, не следует ли их отнести на счет иных врачебных мер или отбора пациентов.
При желании более подробно ознакомиться с методологией оценки клинических исследований, приводится список работ, выполненных по этому вопросу в последнее время. При рассмотрении резюме и оценке эффективности исследований следует особое внимание обращать на построение исследования. Впечатляющие результаты, даже если они снабжены убедительной статистикой, могут оказаться артефактом, ошибкой в измерении, неверным подходом к отбору пациентов, неточной методологией, а не истинным клиническим результатом. В частности, замеренные значения «р» приводят к некоторой унификации результатов, но не могут вызвать принципиальных ошибок, соответственно даже впечатляющие малые значения «р» не очень существенны, если выбрана неверная общая концепция оценки данных. И, наоборот, данные исследования могут представиться неэффективными из-за недостаточности статистического материала, неадекватных наблюдений за больным и других ограничений, вытекающих из характера данного исследования. Таким образом, качество информации не менее важно, чем те результаты, которые в ней содержатся. Поэтому Комитет по профилактической медицине США установил иерархию показаний, в которой особый вес придается таким исследованиям, которые менее подвержены возможным ошибкам и ложной интерпретации. Была разработана следующая иерархия важности исследований, начиная с наиболее существенных: рандомизированные контрольные опыты, нерандомизированные контрольные опыты, групповые исследования, исследования по контролю отдельных случаев, исследования, в которых сравниваются время и место наблюдения, неконтролируемые исследования, описательные работы, экспертные мнения. По многим мерам профилактической медицины, рассмотренным в данной работе, Комитет разработал «информативный рейтинг», в котором иерархия выражается по пятибалльной системе (I, 11—1 и т. д.), которая была разработана ранее Канадским комитетом для оценки периодических осмотров населения.
