Настоящий доклад посвящен системным подходам в оценке эффективности профилактических медицинских средств. Окончательным результатом анализа всех материалов по принятой методологии стали рекомендации и оценка информативности тех данных, которые содержатся в опубликованных клинических работах. Проведенный анализ должен был дать клиницистам * информацию, основанную на современных научных данных относительно сравнительной эффективности различных профилактических мер и качества тех материалов, на основе которых эти выводы делаются. Такая информация должна помочь клиницистам, ограниченным временем, выбрать наиболее подходящие для пациентов разного возраста и разных категорий риска профилактические меры. Эта оценка должна помочь также выявить меры, эффективность которых неочевидна, и, наконец, такие меры, которые могут принести больше вреда, чем пользы. Чтобы лучше понять содержание доклада и чтобы отчетливее показать разницу между рекомендациями, принятыми Комитетом по профилактической медицине США, и рекомендациями, предлагаемыми другими группами, читатель должен ясно представлять себе тот процесс, в условиях которого готовился настоящий доклад, насколько он отличается от того консенсуса, который типичен при разработке обычных клинических рекомендаций.
Прежде всего в самом начале работы были четко определены цели анализа информации, в том числе типов профилактических мер, которые следовало изучить, а также была установлена природа рекомендаций, которые требовалось подготовить. Во-вторых, Комитет принял четкие критерии рекомендаций по выполнению профилактических мер и систематически применял эти «правила доказательства» относительно каждой проблемы. В-третьих, анализ литературы и определение качества анализируемой работы выполнялись в строгом соответствии с жесткими, заранее определенными методологическими критериями. В-четвертых, были разработаны правила переноса выявленных научных закономерностей в практические клинические рекомендации. И, наконец, эти рекомендации были критически оценены экспертами из США, Канады и Великобритании. Ниже будет более подробно рассмотрен каждый из этих элементов.
Определение целей профилактической медицины.
Для выбора целевых условий и отбора мер профилактики Комитет разработал правила системного подхода.
Комитет начал подготавливать перечень наиболее важных заболеваний и травм в Соединенных Штатах, которые могут быть предотвращены при соответствующем профилактическом вмешательстве. Исходя из двух важнейших критериев, были выбраны 60 таких состояний:
Тяжесть страданий в данном состоянии. В настоящем докладе не рассматриваются состояния, имеющие малую клиническую значимость или относительно редко встречающиеся в Соединенных Штатах. Другими словами, состояние определялось как по степени частоты встречаемости (относительно всего населения страны), так и по частоте проявления (число новых случаев в год). В обзор были включены также состояния, которые раньше имели место часто, а затем стали более редкими, благодаря использованию профилактических мер.
Потенциальная эффективность превентивной меры профилактической медицины.
Из анализа были исключены состояния, относительно которых эксперты не могли предложить такие эффективные меры, которые могли бы быть выполнены врачами.
Выбор профилактических мер профилактической медицины.
Для каждого целевого сэстояния Комитет использовал два критерия для выбора необходимой профилактической меры. Прежде всего в принципе рассматривалась только такая профилактическая мера, кjторая была применена относительно «асимптоматичного пациента» **. Таким образом, анализировались лишь первичные и вторичные профилактические меры. Первичные профилактические меры применяются относительно лиц, у которых совершенно отсутствуют какие бы то ни было симптомы (сюда можно отнести например, рутинную вакцинацию здоровых детей), в то время как вторичные профилактические меры относятся к идентификации и лечению асимптоматических пациен тов, у которых наличествуют факторы риска или предболезненные состояния, но без наличия клинических признаков заболевания. К вторичным профилактическим мерам можно отнести, например, мазок Папаниколау для выявления цервикальной дисплазии до развития рака. Превентивные меры, применяемые относительно симптомных больных, например, лечение антибиотиками для предотвращения послеоперационной раневой инфекции или инсулиновая терапия, позволяющая избежать осложнений сахарного диабета, считаются медицинской профилактикой третьего порядка и в настоящем обзоре не рассматриваются.
Вторым критерием, по которому рассматривалась конкретная профилактическая мера, были манипуляции, которые выполняются в клинических условиях. При этом рассматривались только такие профилактические меры, которые выполняются врачом в рамках осуществления руинной медицинской помощи. Полученные при этом данные не следует экстраполировать на профилактические меры, выполняемые в иной клинической обстановке. Скрининговые тесты, выполненные в связи с попаданием больного в клинику (в частности, данные биопсии), оцениваются по их эффективности. В настоящем обзоре не рассматриваются скринингозые тесты которые выполняются в школах, по месту работы, при проведении медицинских демонстрационных мероприятий и по другим аналогичным поводам. Специально не были рассмотрены также профилактические меры, выполненные в неклинических условиях (например, проверка здоровья кандидатов на государственный пост, принудительные осмотры, осуществление программ здоровья), хотя врачи могут играть заметную роль в реализации подобных программ и поощрять своих пациентов принимать в них участие. После определения полного набора целевых условий и профилактических мер они были разделены на три категории: скрининговые тесты, рекомендации, вакцинация и медикаментозное лечение. Скрининговые тесты — это такие профилактические меры, в которых для выявления пациентов, которые нуждаются в специальных мерах, применяют специальный тест или стандартизованную процедуру проверки.
К таким скрининговым тестам не относят нестандартизованные вопросы по анамнезу, например, курит ли пациент, а также тесты, которые применяют к симптомным больным. Под рекомендациями имеют в виду процедуру, при которой пациент получает рекомендации и советы относительно поведения, касающегося его здоровья (например, по диете), что позволяет в дальнейшем снизить риск заболевания или травмы. Сюда не входят советы и рекомендации лицам, у которых уже проявились признаки и симптомы заболевания. Вакцинация — это введение вакцин и иммуноглобулинов лицам, у которых отсутствуют признаки инфекционных болезней. Под химиопрофилактикой понимают использование лекарственных или биологических препаратов, которые принимают асимптоматичные больные как первичное средство предотвращения заболевания.
