а) Организация региональной помощи новорожденным. Концепция региональной помощи новорожденным была впервые представлена в Докладе Марша Даймов 1976 г. «Об улучшении исходов беременности» (March of Dimes Report Toward Improving the Outcome of Pregnancy).
В этом отчете и его последующих изменениях подчеркивается важность оказания региональной помощи младенцам в мед. учреждениях, где есть необходимый персонал и оборудование в зависимости от степени тяжести болезни младенца. В идеале матери должны рожать ребенка в учреждении, имеющем соответствующий уровень опыта и ресурсов для данной степени недоношенности и заболевания младенца.
Многие исследования показали, что у младенцев с ОНМТ при рождении или младенцев с МТР <1500 г заболеваемость и смертность ниже, когда они рождаются в центрах оказания МП соответствующего уровня (больницы III уровня). Согласно метаанализу, смерть в неонатальном периоде или перед выпиской была зарегистрирована у 38% младенцев с ОНМТ, получавших помощь в больнице, не относящейся к уровню III, и у 23% детей, получавших лечение в больнице III уровня.
Основная цель программы «Здоровые люди 2020» (Healthy People 2020) направлена на решение этой проблемы с целью увеличения доли младенцев с ОНМТ, рожденных в больницах III уровня или специализированных перинатальных центрах, до 83,7%. Если это невозможно, младенца после рождения следует доставить в больницу соответствующего уровня.
б) Уровни оказания помощи новорожденным. Официального национального определения уровней оказания помощи новорожденным нет, но ААР и организация «Марш Даймов» разработали стандартизированные определения уровней I, II, III и IV. Прежде чем организовать транспортировку в соответствующее учреждение, необходимо знать об уровнях доступной помощи.
Учреждение I уровня должно иметь возможность оказывать базовую МП новорожденным. Необходимо соответствующее оборудование и персонал для проведения реанимации новорожденных и ухода за здоровыми доношенными и слегка недоношенными детьми. Кроме того, учреждения I уровня должны иметь возможности для стабилизации состояния больных или недоношенных детей перед их переводом в учреждение более высокого уровня.
Наличие отделения новорожденных I уровня — минимальное требование для больницы со стационарным родильным отделением.
Медработники в учреждениях I уровня обычно включают педиатров, семейных врачей и средний персонал, получивший дополнительное образование, с правом самостоятельной практики.
В дополнение к помощи, оказываемой в учреждении I уровня, отделения новорожденных II уровня также должны иметь возможность оказывать помощь умеренно больным доношенным детям с проблемами, которые, как ожидается, разрешатся быстро.
Центры II уровня также могут лечить младенцев, родившихся на сроке >32 нед гестационного возраста и с МТР >1500 г, и, следовательно, лечить состояния, типичные для этой популяции, такие как трудности с пероральным кормлением, апноэ недоношенных, РДС, требующий СРАР, и терморегуляция.
Эти центры также должны быть способны стабилизировать состояние новорожденных, родившихся на сроке <32 нед гестационного возраста и с МТ <1500 г, до тех пор, пока не станет возможным перевод таких детей в учреждение более высокого уровня, включая возможность интубации и кратковременной ИВЛ, если это необходимо. В учреждениях уровня II работают те же специалисты, что и в учреждениях I уровня, а также педиатры, неонатологи и средние медработники, получившие дополнительное образование в области неонатологии, с правом самостоятельной практики.
Отделения интенсивной терапии новорожденных III уровня дополнительно оснащены оборудованием для ухода за крайне недоношенными и тяжелобольными новорожденными, а также могут оказывать помощь младенцам, находившимся на лечении в отделениях I и II уровней. В отделениях III уровня должны постоянно находиться персонал и оборудование для лечения состояний, часто наблюдающихся в этой популяции, таких как РДС, легочная гипертензия, необходимость в полном парентеральном питании и в/желудочковое кровоизлияние*.
Должны быть доступны ресурсы для получения и интерпретации необходимых методов визуализации (напр., КТ, ЭхоКГ). Узкие специалисты по детским болезням и детские хирурги должны работать либо в штате центра III уровня, либо в рамках заранее согласованной консультативной помощи.
P.S. * Проект клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22-27 нед, 2016 г.
В дополнение к помощи, оказываемой в отделении интенсивной терапии новорожденных III уровня, в отделении интенсивной терапии новорожденных IV уровня также возможны постоянные консультации узкого специалиста по детским болезням и педиатрические хирургические вмешательства. Многие центры IV уровня расположены при региональных детских больницах и одновременно занимаются обучением и просвещением.
в) Транспортировка новорожденного, находящегося в тяжелом состоянии. В случае, если ребенку после рождения требуется более высокий уровень оказания МП, необходимо организовать транспортировку в отделение соответствующего уровня.
Транспортировку недоношенных новорожденных из родильного зала в ОРИТ следует осуществлять в транспортном инкубаторе. В акушерских стационарах, где регулярно осуществляются преждевременные роды, но конструкция здания не позволяет использовать транспортный инкубатор, следует предусмотреть и организовать инженерные конструкции, позволяющие использовать транспортный инкубатор (использование грузового лифта, прокладка рельс для инкубатора в труднопроходимых местах и проч.).
Недоношенным детям с РДС при транспортировке проводят респираторную терапию транспортным аппаратом ИВЛ/СРАР (англ. Continuous Positive Airway Pressure — непрерывное положительное давление в дыхательных путях) под контролем пульсоксиметрии. Дети, родившиеся с ЭНМТ, должны транспортироваться в пластиковой пленке/пакете. На этапе транспортировки из родильного зала следует держать пакет (пленку), в который помещен ребенок с ЭНМТ, максимально закрытым. Особое внимание следует уделять непрерывности поддержания остаточного давления в конце выдоха во время транспортировки.
Транспортировку детей, находящихся на СРАР, удобнее осуществлять с использованием назофарингеальной трубки (интубационной трубки, используемой в качестве назофарингеальной)**.
P.S. ** КР по ведению новорожденных с респираторным дистресс-синдромом, 2016 г. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины совместно с Ассоциацией неонатологов.
Дополнительные решения, которые необходимо принять перед транспортировкой, включают состав транспортной бригады, оборудование, необходимое для транспортировки, и способ транспортировки. Состав транспортной бригады зависит от доступного персонала и потребностей младенца. Транспортная бригада часто состоит минимум из двух человек, напр., из двух дипломированных медсестер, дипломированной медсестры и специалиста по респираторной терапии или дипломированной медсестры и парамедика. Кроме того, иногда транспортную бригаду для тяжелобольных новорожденных сопровождают неонатолог, ординатор-неонатолог или средний медработник, получивший дополнительное образование в области неонатологии, с правом самостоятельной практики.
Уполномоченный врач, осуществляющий мед. контроль, при необходимости поддерживает связь с транспортной бригадой на протяжении всей транспортировки.
Транспортная бригада должна уметь лечить распространенные состояния и осложнения у новорожденных, а также выполнять соответствующие процедуры. Во многих учреждениях IV уровня есть специализированные бригады для транспортировки новорожденных. В Кокрейновском обзоре не обнаружено данных, подтверждающих или опровергающих уменьшение числа осложнений или смертности младенцев, когда транспортировка осуществлялась специализированной бригадой. В зависимости от объема транспортировок новорожденных и состава бригады персонал может иметь ограниченный опыт транспортировки и процедур у младенцев.
Секция ААР по транспортной медицине (SOTM; англ. Sectionon Transport Medicine) рекомендует внедрять обучение на основе моделирования как метод, помогающий достичь и сохранить компетентность для редко выполняемых процедур, а также улучшить командное взаимодействие для транспортных бригад.
В транспортном средстве должны быть соответствующие ЛП, жидкости для в/в инфузионной терапии, кислородные баллоны, катетеры, плевральные дренажные трубки, эндотрахеальные трубки, ларингоскопы, мешок Амбу и устройство для согревания младенцев. Необходимо хорошее освещение и достаточно места для проведения экстренных процедур и размещения оборудования для мониторинга. Следует предусмотреть дополнительные потребности для специализированного транспорта (напр., оксид азота).
Распространенные виды транспортировки включают наземную транспортировку на машине СМП и воздушную транспортировку на вертолете или самолете. Принимая решение о самом подходящем способе транспортировки, необходимо учитывать стабильность младенца, расстояние в пути, загруженность дорог и погодные условия.
Следует принять меры для своевременной стабилизации младенцев до начала транспортировки. При наличии показаний перед транспортировкой следует начать обеспечение проходимости ДП, кислородотерапию, вспомогательную вентиляцию, противомикробную терапию, поддержание кровообращения, создание теплой окружающей среды, проверку уровня глюкозы и установку в/в или артериальных катетеров или плевральных дренажей. Перед транспортировкой следует убедиться, что сосудистые катетеры и эндотрахеальные трубки установлены правильно.
До начала транспортировки необходимо изучить риски и получить от родителей согласие на транспортировку младенца. Транспортные бригады пытаются прогнозировать возможные осложнения, которые могут возникнуть во время транспортировки, и подготовиться к ним, но существует неустранимый риск осложнений, включая смерть, в случае декомпенсации состояния ребенка во время транспортировки в результате ограниченных ресурсов и персонала. Родители должны знать об этих рисках. Если состояние младенца позволяет, следует приложить усилия, чтобы родители могли ненадолго увидеть своего ребенка перед транспортировкой.
Связь с транспортной бригадой и с принимающей стороной крайне важна на протяжении всего процесса транспортировки. Вместе с транспортной бригадой в принимающую больницу отправляют данные о пренатальном анамнезе, информацию о реанимационных мероприятиях и результатах уже проведенного лечения, лабораторные и рентгенологические данные для оказания помощи в будущем лечении.
Обратную транспортировку младенца на более низкий уровень оказания МП следует рассматривать, когда достигнута стабилизация состояния ребенка после транспортировки, и он больше не нуждается в лечении более высокого уровня, которое проводят в принимающей больнице. Транспортировка обратно в родильный дом помогает правильно использовать ресурсы, снижает затраты на МП и может дополнительно способствовать укреплению связей между родителями и младенцами благодаря близости лечебного учреждения к дому матери.
