См. также отдельные статьи на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
а) Паралич плечевого сплетения. Травма плечевого сплетения является распространенной проблемой, ее частота составляет 0,6-4,6:1000 живорождений. Повреждение плечевого сплетения может привести к параличу верхней части руки, иногда в сочетании с параличом предплечья или кисти, либо, что более часто, к параличу всей руки.
Эти травмы характерны для крупных младенцев, а также при боковой тракции за голову и шею во время рождения плечиков при затылочном предлежании, запрокидывании рук за голову при тазовом предлежании или при чрезмерной тракции за плечики. Ок. 45% травм плечевого сплетения связаны с дистоцией плечиков.
При параличе Эрба-Дюшенна повреждение ограничено 5-м и 6-м шейными нервами. Младенец не может отвести плечо, выполнить ротацию плеча наружу и супинацию предплечья. Характерное положение — рука приведена и повернута кнутри с пронацией предплечья. Возможность разгибания предплечья сохраняется, но рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча отсутствует; на пораженной стороне отсутствует рефлекс Моро (рис. ниже).
Схематическое изображение плечевого сплетения и его концевых ветвей. Показаны основные места повреждения плечевого сплетения
На наружной стороне руки возможны некоторые сенсорные нарушения. Если нет сопутствующего повреждения нижней части сплетения, сила мышц предплечья и кисти сохранена; наличие кистевого захвата является благоприятным прогностическим признаком. Если поражен диафрагмальный нерв, может наблюдаться изменение экскурсии диафрагмы при УЗИ, рентгеноскопии либо асимметричное стояние куполов диафрагмы на РОГК.
Паралич Клюмпке — редкая форма паралича плечевого сплетения, при которой повреждение 7-го и 8-го шейных нервов и 1-го грудного нерва приводит к параличу кисти и ипсилатеральному птозу и миозу (синдром Горнера), если одновременно повреждены симпатические волокна 1-го грудного спинномозгового корешка. Легкие случаи могут не диагностироваться сразу после рождения. ДД включает повреждение ГМ, перелом, вывих или отрыв эпифиза плечевой кости; а также перелом ключицы. На МРТ обнаруживается разрыв или отрыв спинномозгового корешка.
Большинство пациентов полностью выздоравливают. Если паралич был результатом отека и кровоизлияния вокруг нервных волокон, функция должна восстановиться в течение нескольких месяцев, но разрыв нерва может привести к необратимым повреждениям. Самой серьезной проблемой обычно является поражение дельтовидной мышцы, которое может привести к свисанию плеча вследствие атрофии мышц. В целом, паралич верхней части руки имеет лучший прогноз, чем паралич нижней части руки.
Лечение включает начальное консервативное ведение с ежемесячным наблюдением и решением о хирургическом вмешательстве через 3 мес, если функция не улучшилась. Частичная иммобилизация в соответствующем положении используется для предотвращения развития контрактур. При параличе верхней части руки ее отводят на 90° с наружной ротацией в плечевом суставе, полной супинацией предплечья и небольшим разгибанием в лучезапястном суставе; ладонь повернута к лицу. Это положение м.б. достигнуто с помощью наложения бандажа или шины в течение 1-2 нед.
Иммобилизация в течение дня должна быть периодической, когда ребенок спит, и между кормлениями. При параличе предплечья или кисти следует иммобилизовать запястье в нейтральном положении и вложить в кулак подушечку. Если парализована вся рука, необходимо придерживаться тех же принципов лечения. Легкий массаж и упражнения для восстановления диапазона движений можно начинать с 7-10-дневного возраста. За младенцами внимательно наблюдают и выполняют активные и пассивные корректирующие упражнения. Если паралич сохраняется в течение 3 мес без улучшения, нейропластика, невролиз, анастомоз «конец-в-конец» и трансплантация нерва дают надежду на частичное выздоровление.
Тип лечения и прогноз зависят от механизма повреждения и количества пораженных нервных корешков. Самая легкая травма периферического нерва (нейропраксия) обусловлена отеком и проходит самостоятельно в течение нескольких недель. Аксонотмезис — более тяжелое повреждение вследствие разрыва нервного волокна с сохранением миелиновой оболочки; функция обычно восстанавливается через несколько месяцев. Полный перерыв нерва (нейротмезис) или отрыв корешка — самый тяжелый вариант, особенно при поражении С5-Т1; м.б. показана микрохирургическая пластика.
К счастью, большинство (75%) повреждений локализуются на уровне корешка С5-С6, представляют собой нейропраксию и аксонотмезис и должны зажить самостоятельно. Для лечения контрактур двуглавой и трехглавой мышц может использоваться ботулинический токсин.
б) Паралич диафрагмального нерва. При развитии цианоза, нерегулярного и затрудненного дыхания необходимо исключить повреждение диафрагмального нерва (3-й, 4-й, 5-й шейные нервы) с параличом диафрагмы. Такие травмы, как правило, односторонние, в 75% случаев связаны с ипсилатеральным параличом верхней части плечевого сплетения. Поскольку дыхание приобретает грудной тип, брюшная стенка не участвует в акте дыхания. Дыхательные шумы на пораженной стороне ослаблены. Движения диафрагмы, которые в норме часто могут ощущаться сразу под реберным краем, на пораженной стороне отсутствуют.
Диагноз устанавливают с помощью УЗИ или рентгеноскопии на основании высокого стояния купола диафрагмы на парализованной стороне и разнонаправленного движения двух куполов диафрагмы во время дыхания. Паралич диафрагмы также м.б. заметен на РОГК или БП.
Младенцев с повреждением диафрагмального нерва следует уложить на пораженную сторону и при необходимости назначить кислородотерапию. У некоторых СРАР эффективно для расправления парализованного купола диафрагмы. В тяжелых случаях ребенок не может дышать без ИВЛ. Первоначально может потребоваться парентеральное питание; позже, в зависимости от состояния младенца, можно начать постепенное кормление через желудочный зонд или пероральное питание. Легочные инфекции м.б. серьезным осложнением. При отсутствии спонтанного восстановления в течение 1-2 мес показана хирургическая пластика диафрагмы.
в) Паралич лицевого нерва. Паралич лицевого нерва обычно связан с поражением периферической части нерва и возникает в результате давления на лицевой нерв в/утробно, во время родов или в результате наложения щипцов во время родов. В редких случаях он обусловлен агенезией ядра лицевого нерва.
Периферический паралич лицевого нерва является вялым, и при полном поражении нерва страдает вся соответствующая половина лица, включая лоб. Когда младенец плачет, движения происходят только на здоровой стороне лица, и рот смещается в эту сторону. На пораженной стороне лоб гладкий, глаз не закрывается, носогубная складка отсутствует, уголок рта опущен. При центральном параличе лицевого нерва мышцы лба не страдают (напр., на пораженной стороне лба м.б. видны морщины), потому что ядро, иннервирующее верхнюю часть лица, имеет двойную иннервацию кортикобульбарными волокнами из обоих полушарий ГМ.
У ребенка с центральным параличом лицевого нерва обычно наблюдаются др. проявления в/черепной травмы, чаще всего паралич 6-го нерва из-за близкого расположения ядер 6-го и 7-го ЧМН в стволе ГМ. Прогноз зависит от того, был ли нерв поврежден в результате компрессии, или произошел разрыв нервных волокон; в первом случае улучшение наступает в течение нескольких недель. Очень важен уход за незакрывающимся глазом. При стойком параличе м.б. показана нейропластика. Паралич лицевого нерва можно спутать с отсутствием мышцы, опускающей нижнюю губу, что является доброкачественной проблемой, или с вариантами синдрома Мебиуса.
Др. периферические нервы редко повреждаются в период в/утробного развития или при рождении, за исключением случаев, когда травма нерва является осложнением перелома или кровотечения.
