Инородные тела пищевода у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Большинство (80%) случаев проглатывания инородных тел происходит у детей в возрасте <5 лет. Повышенному риску подвергаются также дети старшего возраста и подростки с задержкой в развитии и психическими расстройствами. Появление инородного тела, застрявшего в пищеводе, представляет собой чрезвычайную ситуацию и связано со значительной заболеваемостью и смертностью из-за потенциальной перфорации и сепсиса.
Монеты — это, безусловно, наиболее часто проглатываемое инородное тело, за которым по частоте следуют маленькие игрушечные предметы. Застревания пищи встречаются у детей реже, чем у взрослых, и обычно возникают у детей с эозинофильным эзофагитом (диагностированным у 92% пациентов с застреванием пищи и дисфагией), после восстановительных операций по поводу атрезии пищевода и после фундопликации по Ниссену. Большинство инородных тел пищевода располагается на уровне перстневидного хряща (верхний пищеводный сфинктер), дуги аорты или чуть выше диафрагмы в желудочно-пищеводном переходе (нижний пищеводный сфинктер).
По крайней мере 30% детей с инородными телами пищевода могут совсем не иметь симптомов, поэтому любые указания в анамнезе на возможное попадание инородных тел следует принимать всерьез и исследовать. Начальный приступ удушья, рвоты и кашля может сопровождаться чрезмерным слюноотделением, дисфагией, отказом от пищи, рвотой или болью в области шеи, горла или грудины. Респираторные симптомы, такие как стридор, хрипы, цианоз или одышка, могут возникать, если инородное тело пищевода попадает на гортань или перепончатую заднюю стенку трахеи.
Припухлость в области шеи, эритема или подкожная крепитация указывают на перфорацию ротоглотки или проксимального отдела пищевода.
Обследование ребенка с проглатыванием инородного тела в анамнезе начинается с обычной переднезадней рентгенограммы шеи, ГК и БП, а также боковых снимков шеи и ГК. Плоская поверхность монеты в пищеводе видна на переднезаднем виде, а край — на боковом (рис. 1). Наоборот, при застревании монеты край виден в переднезадней, а плоская сторона — в боковой проекции.
Рисунок 1. Рентгенограммы монеты в пищеводе. Когда инородные тела оседают в пищеводе, плоская поверхность объекта видна на переднезадней проекции (А), а край — на боковой (В). Обратное верно для объектов в трахее.
Дискообразные кнопочные батареи могут выглядеть как монеты и отличаются двойным ореолом и ступенчатым выступом на переднезадней и боковой проекции соответственно (рис. 2). Использование кнопочных батарей становится все более популярным, что приводит к резкому росту случайных попаданий в организм и критическому росту заболеваемости и смертности. Последнее, как полагают, связано как с увеличением диаметра, так и с переходом на литиевые элементы.
Рисунок 2. Дисковая батарейка, застрявшая в пищеводе. Обратите внимание на двойной контур.
Считается, что дети в возрасте <5 лет с проглатыванием батареек >20 мм имеют самый высокий риск развития таких катастрофических событий, как некроз, трахеопищеводный свищ, перфорация, стриктура, паралич голосовых связок, медиастинит и аорто-энтеральный свищ (рис. 3). Такие материалы, как пластик, дерево, стекло, алюминий и кости, м.б. рентгенонегативными; неспособность визуализировать объект с помощью простых пленок у имеющего симптомы пациента требует срочной эндоскопии. КТ с трехмерной реконструкцией может повысить чувствительность визуализации инородного тела. Хотя контрастные исследования с барием м.б. полезны у неотложных бессимптомных пациентов с негативными рентгенограммами, их использование не рекомендуется из-за высокого риска аспирации, а также затруднения последующей визуализации и удаления объекта.
Рисунок 3. Тяжелое повреждение пищевода в месте удаления пуговичной батарейки с некрозом и струпом.
При ведении ребенка с инородным телом пищевода важно оценить риск поражения ДП и получить КТ ГК. Консультация хирурга при подозрении на перфорацию ДП обязательна. Лечение инородных тел пищевода обычно требует эндоскопической визуализации объекта, оценки состояния подлежащей слизистой оболочки и удаления объекта с помощью подходящего по конструкции вспомогательного инструмента для извлечения инородных тел через эндоскоп и с помощью эндотрахеальной трубки, защищающей ДП. Острые предметы в пищеводе, несколько магнитов, или один магнит с металлическим предметом, или инородные тела, вызывающие респираторные симптомы, требуют срочного удаления в течение 12 ч после попадания в организм ребенка.
В частности, пуговичные батарейки должны быть экстренно удалены в течение 2 ч после выявления независимо от времени последнего приема пищи пациентом, поскольку они могут вызвать повреждение слизистой оболочки всего за 1 ч времени контакта и вовлечь все слои пищевода в течение 4 ч (см. рис. 3 и 4). Бессимптомные тупые предметы и монеты, застрявшие в пищеводе, могут наблюдаться в течение 24 ч в ожидании прохождения в желудок.
Рисунок 4. Предлагаемый алгоритм ведения детей при проглатывании пуговичной батарейки.
Если нет проблем с прохождением жидкостей, то застрявшие куски мяса можно наблюдать в течение 24 ч. Для облегчения прохождения застрявших в дистальном отделе пищевода пищевых масс у пациентов без предшествующих операций на пищеводе иногда м.б. полезен глюкагон (в/в 0,05 мг/кг): он снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера. Использование средств, размягчающих мясо, или газообразующих агентов может привести к перфорации и не рекомендуется. Альтернативный метод удаления монет, находящихся в пищеводе в течение <24 ч, который наиболее безопасно выполняется опытным рентгенологом, состоит в прохождении катетера Фолея за пределы монеты в течение <24 ч.
Рентгеноскопия, последующее надувание баллона, а затем вытягивание катетера и монетки назад производится в наклонном положении пациента лежа. Опасения по поводу отсутствия прямой визуализации слизистой оболочки и отсутствие защиты ДП, когда интубация трахеи не используется, побуждают к осторожности при использовании этой техники. Было высказано предположение, что бужирование пищеводных монет в направлении желудка в отдельных неосложненных педиатрических случаях является эффективным, безопасным и экономичным методом, когда эндоскопия м.б. недоступна в обычном режиме.
