Анафилаксия определяется как серьезная аллергическая реакция, которая быстро развивается и может привести к смерти. Анафилаксия у детей, особенно младенцев, диагностируется далеко не во всех случаях. Анафилактическая реакция возникает при внезапном высвобождении сильных, биологически активных медиаторов из тучных клеток и базофилов, что приводит к кожным (крапивница, ангионевротический отек, приливы крови к лицу), респираторным (бронхоспазм, отек гортани), сердечно-сосудистым (артериальная гипотензия, аритмии, ишемия миокарда) и желудочно-кишечным (тошнота, коликообразные боли в животе, рвота, диарея) симптомам (табл. 1 и рис. 1).
Рисунок 1. Краткая схема патогенеза анафилаксии. Смотри в тексте подробную информацию о механизмах, триггерах, основных клетках и медиаторах. При анафилаксии обычно поражаются две или более системы органов-мишеней
а) Этиология. Наиболее распространенные причины анафилаксии у детей различны для больничных и амбулаторных условий. В больнице анафилаксия в основном связана с аллергическими реакциями на ЛС и латекс. Пищевая аллергия является самой частой причиной анафилаксии в амбулаторных условиях; на нее приходится ок. 50% анафилактических реакций, зарегистрированных в педиатрических исследованиях в США, Италии и Южной Австралии (табл. 2).
Аллергия на арахис — важная причина пищевой анафилаксии, которая вызывает большинство смертельных случаев и тяжелых реакций. В больнице латекс представляет собой особую проблему для детей, которым проводится несколько операций, напр. для пациентов со spina bifida (расщелина позвоночника) и урологическими заболеваниями, что побудило многие больницы перейти на продукцию, не содержащую латекса. У пациентов с аллергией на латекс также возможны пищевые аллергические реакции на гомологичные белки в таких продуктах, как бананы, киви, авокадо, каштан и маракуйя. Описаны случаи анафилаксии на галактозу-а-1,3-галактозу через 3-6 ч после употребления в пищу красного мяса.
б) Эпидемиология. Общая ежегодная заболеваемость анафилаксией в США оценивается в 42:100 000 пациентов в год, что составляет >150 000 случаев в год. Пищевые аллергены являются самым частым триггером у детей, с частотой ок. 20:100 000 пациентов в год. Опрос родителей в Австралии показал, что 0,59% детей в возрасте от 3 до 17 лет пережили как минимум 1 анафилактический эпизод. Наличие БА (в особенности тяжелой) является важным фактором риска анафилаксии (табл. 3). Кроме того, пациенты с системным мастоцитозом или синдромом активации моноклональных тучных клеток имеют более высокий риск анафилаксии, как и пациенты с повышенным исходным уровнем триптазы в сыворотке крови.
в) Патогенез. Основные патологические признаки опасной для жизни анафилаксии включают острую бронхиальную обструкцию с гиперинфляцией легких, отек легких, в/альвеолярное кровоизлияние, застой крови во внутренних органах, отек гортани, крапивницу и ангионевротический отек. Острая артериальная гипотензия обусловлена вазомоторной вазодилатацией и аритмией.
Считается, что в большинстве случаев анафилаксия является результатом активации тучных клеток и базофилов за счет связанных с клетками аллерген-специфических молекул IgE (см. рис. 1). Пациенты сначала должны подвергнуться воздействию определенного аллергена для выработки аллерген-специфических АТл. Во многих случаях ребенок и родитель не знают о первоначальном контакте, который м.б. связан с попаданием пищевых белков в грудное молоко матери или посредством транскутанной сенсибилизации при поврежденной коже (напр., экзематозные высыпания).
Когда ребенок повторно контактирует с сенсибилизирующим аллергеном, тучные клетки и базофилы и, возможно, др. клетки, такие как макрофаги, высвобождают разл. медиаторы (гистамин, триптаза) и цитокины, которые могут вызывать аллергические симптомы в любом органе или во всех органах-мишенях. Клиническая анафилаксия также м.б. вызвана др. механизмами, отличающимися от IgE-опосредованных реакций, включая прямое высвобождение медиаторов из тучных клеток под действием ЛС и физических факторов (морфин, ФН, холод), нарушения метаболизма LT (ацетилсалициловая кислота и НПВС), иммунные агрегаты и активацию комплемента (продукты крови), вероятную активацию комплемента (рентгеноконтрастные в-ва, диализные мембраны) и IgG-опосредованные реакции (высокомолекулярный декстран, химерные или гуманизированные моноклональные АТл) (см. табл. 2).
Идиопатическая анафилаксия — это диагноз исключения, когда провоцирующий фактор не выявлен и др. расстройства исключены. Симптомы аналогичны таковым при IgE-зависимой анафилаксии; эпизоды часто повторяются.
г) Клиника. Время развития симптомов может различаться в зависимости от причины реакции. Реакции на пероральные аллергены (продукты питания, ЛС) проявляются с задержкой (от нескольких минут до 2 ч) по сравнению с реакциями на инъецированные аллергены (ужаления насекомых, ЛС) и, как правило, характеризуются большей выраженностью симптомов со стороны ЖКТ.
Первоначальные проявления могут включать любой симптом из следующего перечня: кожный зуд вокруг рта и зуд кожи лица; гиперемию, крапивницу и ангионевротический отек, зуд в полости рта или кожный зуд; чувство жара, слабость и тревогу (чувство страха смерти); стеснение в горле, сухой лающий кашель и охриплость, зуд вокруг глаз, заложенность носа, чихание, одышку, частый кашель и хрипы в легких; тошноту, спастические боли в животе и рвоту, особенно при проглатывании аллергенов; сокращения матки (проявляющиеся болью в пояснице); а также дурноту и потерю сознания в тяжелых случаях. При тяжелых реакциях обычно развивается обструктивный отек гортани разл. степени выраженности.
Кожные симптомы могут отсутствовать в 10% случаев, а острое развитие тяжелого бронхоспазма у человека с БА на фоне хорошего самочувствия должно указывать на диагноз анафилаксии. Внезапный коллапс при отсутствии кожных симптомов также должен вызывать подозрение на вазовагальный коллапс, ИМ, аспирацию, ТЭЛА или судорожное расстройство. Отек гортани, особенно в сочетании с болью в животе, также м.б. результатом наследственного ангионевротического отека. У младенцев затруднена диагностика анафилаксии (см. табл. 1).
д) Лабораторные показатели. Лабораторные исследования могут указывать на наличие АТл IgE к предполагаемому триггерному фактору, но этот показатель не позволяет поставить окончательный диагноз. Уровень гистамина в плазме крови повышается в течение короткого периода, но он нестабилен и его трудно измерить в клинических условиях. Уровень триптазы в плазме крови более стабилен и остается повышенным в течение нескольких часов, но часто не увеличивается, особенно при анафилактических реакциях, вызванных пищевыми продуктами.
е) Диагностика. Группа экспертов при поддержке Национального института здравоохранения (ЗО) разработала рекомендуемый подход к диагностике анафилаксии (табл. 4). В ДД входят др. формы шока (геморрагический, кардиогенный, септический); вазопрессорные реакции, включая синдромы с приливами крови к лицу (напр., карциноидный синдром); прием внутрь глутамата натрия; скомброидоз и наследственный ангионевротический отек.
Кроме того, следует учитывать возможность панической атаки, дисфункции голосовых связок, феохромоцитомы и синдрома «красного» человека (вызванного ванкомицином).
ж) Лечение. Анафилаксия — это неотложная ситуация, требующая интенсивного лечения с в/м (первая линия терапии) или в/в-введением эпинефрина, в/м или в/в-введением антагонистов гистаминовых и Н2-рецепторов, назначением кислорода, инфузионной терапии, ингаляционных β-агонистов и ГКС (табл. 5 и рис. 2). При первоначальной оценке необходимо убедиться в проходимости ДП с эффективным дыханием, кровообращением и перфузией. Эпинефрин — самый важный ЛП, не следует откладывать его введение. Эпинефрин вводят в/м в латеральную поверхность бедра (разведение 1:1000, 0,01 мг/кг; максД 0,5 мг).
Рисунок 2. Алгоритм лечения анафилактического события в амбулаторных условиях
Для детей в возрасте >12 лет многие рекомендуют в/м-дозу 0,5 мг. В/м-введение можно повторять с интервалом 5-15 мин, если симптомы сохраняются или усиливаются. При неэффективности нескольких доз эпинефрина может потребоваться в/в-введение эпинефрина в разведении 1:10 000. Если в/в-доступа нет, эпинефрин можно вводить эндотрахеально или в/костно.
При рефрактерной артериальной гипотензии в качестве альтернативы эпинефрину можно использовать др. вазопрессоры. Описаны случаи лечения анафилаксии, резистентной к повторным дозам эпинефрина у пациентов, получавших β-адреноблокаторы, глюкагон. Если есть признаки нарушения гемодинамики, пациента следует уложить на спину. Для пациентов с шоком также важна инфузионная терапия. Др. ЛП (антигистаминные ЛС, ГКС) играют второстепенную роль в лечении анафилаксии.
Иногда наблюдается двухфазная анафилаксия, при которой анафилактические симптомы рецидивируют после кажущегося разрешения. Механизм этого явления неизвестен, но, по-видимому, двухфазная анафилаксия чаще встречается, когда терапия начата поздно, а симптомы на момент начала лечения более выражены. Введение ГКС во время начальной терапии не влияет на развитие двухфазной анафилаксии. Более 90% двухфазных реакций происходят в течение 4 ч, поэтому пациенты должны находиться под наблюдением не менее 4 ч перед выпиской из ОНМП. Пациентов следует направить к соответствующим специалистам для дальнейшего обследования и наблюдения.
з) Профилактика. Пациентам, у которых зарегистрированы анафилактические реакции, следует избегать контакта с провоцирующим фактором и их необходимо обучить раннему распознаванию анафилактических симптомов и самостоятельному введению ЛС для НМП. Пациенты с пищевой аллергией должны знать, как избегать аллергенов, включая чтение этикеток с составом продуктов, а также знать о потенциальных контаминантах и ситуациях повышенного риска. Всем детям с пищевой аллергией и наличием в анамнезе БА, аллергии на арахис, древесные орехи, рыбу или моллюсков либо с ранее перенесенной системной реакцией следует выдать шприц-ручку с эпинефрином. Экспертная группа также указывает, что шприц-ручки с эпинефрином целесообразно назначать всем пациентам с IgE-опосредованной пищевой аллергией.
Кроме того, пациентам также должны быть предоставлены цетиризин в жидкой форме (или, в качестве альтернативы, дифенгидрамин) и письменный план действий в случае неотложной ситуации при случайном проглатывании аллергена или аллергической реакции. Форму можно скачать на сайте ААР или Группы по исследованиям и обучению при пищевой аллергии.
В случаях анафилаксии, вызванной ФН и связанной с пищевыми факторами, дети не должны выполнять нагрузки в течение 2-3 ч после приема пищи, являющейся триггерным фактором, и, как и дети с анафилаксией, вызванной ФН, должны проводить тренировки вместе с другом, научиться распознавать ранние признаки анафилаксии (чувство жара, кожный зуд), прекратить тренировку и немедленно обратиться за помощью при появлении симптомов. Детей с системной анафилактической реакцией, включая респираторные симптомы, на укус или ужаление насекомого необходимо обследовать и лечить с помощью иммунотерапии, которая обеспечивает защиту >90%.
Реакцию на ЛС можно уменьшить и свести к минимуму, если использовать лекарственные формы для приема внутрь вместо инъекционных и избегать применения ЛП с перекрестными реакциями. У пациентов с предполагаемой реакцией на рентгеноконтрастные в-ва могут использоваться рентгеноконтрастные препараты с низкой осмолярностью и премедикация. Для детей, которым выполняется несколько операций, следует использовать не содержащие латекса перчатки и материалы.
Любой ребенок с риском анафилаксии должен получить ЛП для НМП (включая шприц-ручку с эпинефрином), пройти обучение по выявлению признаков и симптомов анафилаксии и правильному применению ЛС (табл. 6), а также письменный план действий в неотложной ситуации при случайном контакте с аллергеном. Следует объяснить необходимость носить мед. идентификационные браслеты или медальоны.
Видео первая и неотложная помощь при анафилактическом шоке
