Глаза являются частой мишенью аллергических заболеваний благодаря обильной васкуляризации и прямому контакту с аллергенами в окружающей среде. Конъюнктива — самая иммунологически активная ткань внешней части глаза. Аллергические заболевания глаз могут развиваться как изолированное поражение органа-мишени, но чаще — в сочетании с аллергическими заболеваниями носа. Глазные симптомы способны существенно ухудшить качество жизни.
а) Клинические проявления. Аллергические заболевания глаз представляют собой несколько разл. состояний, каждое из которых характеризуется двусторонним поражением. Во всех случаях необходима сенсибилизация, кроме гигантского папиллярного конъюнктивита. Весенний и атопический кератоконъюнктивит потенциально могут привести к потере зрения.
1. Аллергический конъюнктивит. Аллергический конъюнктивит — самая частая реакция гиперчувствительности со стороны глаз, поражающая 25% общей популяции и 30% детей с атопией. Он обусловлен прямым контактом аллергенов окружающей среды с поверхностью слизистой оболочки глаза. Пациенты жалуются на зуд в глазах разл. степени выраженности с усилением слезотечения, а не на боль.
Клинические признаки включают двустороннюю инъекцию конъюнктивы с застоем крови, которая может прогрессировать до хемоза (отека конъюнктивы) и водянистых выделений (рис. 1).
Рисунок 1. Аллергический конъюнктивит. Стрелкой указана область хемоза при конъюнктивите
Аллергический конъюнктивит протекает в сезонной или, реже, круглогодичной форме. Сезонный аллергический конъюнктивит обычно сопровождается аллергическим ринитом и чаще всего вызван пыльцой. Основные источники пыльцы в зонах с умеренным климатом включают деревья (с конца зимы до начала весны), травы (с конца весны до начала лета) и сорняки (с конца лета до начала осени), но в разл. частях США сезоны пыления могут значительно различаться.
Споры плесневых грибов также способны вызывать симптомы сезонной аллергии, особенно летом и осенью. Симптомы сезонных аллергических заболеваний могут усугубляться при сопутствующем контакте с круглогодичными аллергенами. Круглогодичный аллергический конъюнктивит обусловлен воздействием таких аллергенов, как шерсть животных или клещи домашней пыли, которые присутствуют в окружающей среде весь год. Симптомы обычно менее выражены, чем при сезонном аллергическом конъюнктивите.
Поскольку пыльца и почвенные плесневые грибы могут присутствовать периодически в зависимости от сезона, а контакт с такими аллергенами, как домашние животные, м.б. постоянным, была предложена классификация на интермиттирующий (симптомы присутствуют <4 дней/нед или <4 нед) и персистирующий (симптомы присутствуют >4 дней/нед и >4 нед) аллергический конъюнктивит.
2. Весенний кератоконъюнктивит. Весенний кератоконъюнктивит — это тяжелый двусторонний хронический воспалительный процесс тарзальной конъюнктивальной поверхности верхнего века, который может протекать в лимбальной или глазной форме. При поражении роговицы возникает угроза потери зрения. Весенний кератоконъюнктивит не опосредован IgE, но он чаще всего встречается у детей с сезонной аллергией, БА или атопическим дерматитом.
Мальчики болеют весенним кератоконъюнктивитом в два раза чаще, чем девочки; кроме того, это заболевание более распространено среди лиц азиатского и африканского происхождения. Весенний кератоконъюнктивит поражает в первую очередь детей в регионах с умеренным климатом, с обострениями весной и летом, но симптомы могут возникать в течение всего года. Симптомы включают сильный зуд в глазах, который усугубляется при воздействии раздражителей, света или пота.
Кроме того, пациенты могут жаловаться на сильную светобоязнь, ощущение инородного тела в глазу и слезотечение. На верхней тарзальной пластинке конъюнктивы обнаруживаются гигантские сосочки, описываемые как «булыжная мостовая» (рис. 2). Др. признаки включают вязкие или густые и клейкие выделения из глаз, сосочки в виде «булыжной мостовой», непостоянные желто-белые точки на лимбе (точки Трантаса) и конъюнктиве (точки Горнера), обширные язвы роговицы и линии Денни (складки Денни-Моргана), которые представляют собой заметные симметричные кожные складки, проходящие по дуге от внутреннего угла глазной щели параллельно краю нижнего века. У детей с весенним кератоконъюнктивитом ресницы заметно удлинены, что м.б. реакцией на воспаление глаз.
Рисунок 2. Весенний кератоконъюнктивит. На внутренней стороне (тарзальная пластинка конъюнктивы) верхнего века видны гипертрофированные сосочки и вязкие выделения
3. Атопический кератоконъюнктивит. Атопический кератоконъюнктивит — хроническое воспалительное заболевание глаз, чаще всего поражающее тарзальную пластинку конъюнктивы нижнего века. При поражении роговицы возникает угроза потери зрения. Почти все эти пациенты страдают атопическим дерматитом, и у многих из них есть БА. Атопический кератоконъюнктивит редко манифестирует до юношеского возраста. Симптомы включают сильный двусторонний зуд в глазах, жжение, светобоязнь и слезотечение со слизистыми выделениями, которые намного более выражены, чем при аллергическом конъюнктивите, и сохраняются на протяжении всего года.
Бульбарная конъюнктива инъецирована и отечна; может развиваться катаракта. Также могут обнаруживаться точки Трантаса или гигантские сосочки. Экзема век нередко распространяется на кожу вокруг глаз и щек с эритемой и образованием толстых сухих чешуек. Часто возникает вторичный стафилококковый блефарит из-за уплотнения и мацерации век. Хроническое трение глаз при весеннем и атопическом кератоконъюнктивите может привести к кератоконусу — невоспалительной конусовидной эктазии роговицы. Это способно вызывать истончение и перфорацию роговицы.
4. Гигантский папиллярный конъюнктивит. Гигантский папиллярный конъюнктивит связан с хроническим воздействием инородных тел, таких как контактные линзы (как жесткие, так и мягкие), глазные протезы и швы. Симптомы и признаки включают легкий двусторонний зуд в глазах, слезотечение, ощущение инородного тела и выраженный дискомфорт в глазах с легкими слизистыми выделениями и белым или прозрачным экссудатом при пробуждении, которые иногда становятся густыми и вязкими. Могут появляться точки Трантаса, лимбальная инфильтрация, гиперемия и отек бульбарной конъюнктивы.
5. Контактная аллергия. При контактной аллергии обычно поражаются веки, но также может страдать конъюнктива. Контактная аллергия обнаруживается все чаще в связи с увеличением применения местных ЛС, р-ров для контактных линз и консервантов.
б) Диагностика. Неаллергический конъюнктивит может иметь вирусное, бактериальное или хламидийное происхождение. Обычно он односторонний, но м.б. двусторонним, когда симптомы первоначально развиваются в одном глазу. Симптомы включают покалывание или жжение, а не зуд, и часто — ощущение инородного тела. Выделения из глаз м.б. водянистыми, слизистыми или гнойными. Маски аллергических заболеваний глаз также включают обструкцию носослезного протока, инородное тело, блефароконъюнктивит, синдром сухого глаза, увеит и травмы.
в) Лечение. Первичное лечение аллергических заболеваний глаз включает избегание контакта с аллергенами, холодные компрессы и увлажнение. Вторичные схемы лечения включают использование пероральных или местных антигистаминных ЛП и, при необходимости, местных противоотечных ЛС, стабилизаторов тучных клеток и противовоспалительных ЛС (табл. 1). ЛС с двойным антигистаминным и блокирующим тучные клетки действием представляют собой самый эффективный подход к лечению аллергического конъюнктивита, как за счет быстрого облегчения симптомов, так и благодаря модификации течения заболевания.
Дети часто жалуются на покалывание или жжение при использовании местных офтальмологических ЛП и обычно предпочитают пероральные антигистаминные ЛП при аллергическом конъюнктивите. Важно избегать контаминации глазных ЛП для местного применения, не позволяя кончику аппликатора контактировать с глазом или веком. Использование охлажденных ЛП может уменьшить дискомфорт, связанный с их применением. Противоотечные ЛП местного действия действуют как сосудосуживающие ЛС, уменьшая эритему, застой крови в сосудах и отек век, но не влияют на аллергическую реакцию.
Нежелательные эффекты местных сосудосуживающих ЛС включают жжение или покалывание и реактивную гиперемию или медикаментозный конъюнктивит при длительном применении. Комбинированное назначение антигистаминных и сосудосуживающих ЛС более эффективно, чем использование любого из этих ЛП в отдельности. Применение местных интраназальных ГКС при аллергическом риноконъюнкти-вите уменьшает глазные симптомы, предположительно за счет назоокулярного рефлекса.
Третичное лечение аллергических заболеваний глаз включает местные (или редко пероральные) ГКС и должно проводиться совместно с офтальмологом. Применение местных ГКС может сопровождаться повышением ВГД, вирусными инфекциями и развитием катаракты. Др. иммуномодулирующие ЛП, такие как местный такролимус или местный циклоспорин, используются офтальмологами в качестве ЛС, позволяющих избежать назначения ГКС. Аллерген-специфическая иммунотерапия м.б. очень эффективной при сезонном и круглогодичном аллергическом конъюнктивите, особенно когда он сопровождается ринитом и может снизить потребность в пероральных или местных ЛС для контроля симптомов аллергии.
Поскольку весенний и атопический кератоконъюнктивит могут приводить к ухудшению зрения, при подозрении на эти заболевания пациента следует направить к офтальмологу. Симптомы, которые требуют неотложного направления к офтальмологу, включают одностороннее покраснение глаза с болью, светобоязнь, нарушения зрения, рефрактерную сухость глаз или патологию роговицы.
