Аллергические реакции на яд жалящих или, реже, кусающихся насекомых варьируют от локализованных кожных реакций до системной анафилаксии. Аллергические реакции, вызванные вдыханием переносимых по воздуху продуктов жизнедеятельности насекомых, приводят к острым и хроническим респираторным симптомам, проявляющимся сезонным или круглогодичным аллергическим ринитом, конъюнктивитом и БА.
а) Этиология. Большинство реакций на укусы и ужаления насекомых (ос, комаров, мух и блох) ограничиваются первичным очагом поражения в области укуса или ужаления и не представляют собой аллергическую реакцию. Иногда укусы или ужаления насекомых вызывают выраженные локальные или системные реакции, в основе которых могут лежать реакции ГНТ или ГЗТ. Системные аллергические реакции на насекомых обычно опосредованы IgE АТл и вызваны в первую очередь ужалениями ядовитых насекомых отряда перепончатокрылых и, реже, клещами, пауками, скорпионами и триатомовыми клопами. К отряду перепончатокрылых относятся пчелы (медоносные пчелы, шмели), осы (роющая оса, настоящая оса, шершень) и муравьиные (огненные муравьи и муравьи-жнецы) (рис. ниже).
Среди крылатых жалящих насекомых наиболее известны роющие осы, потому что они агрессивны, обитают на земле и любят находиться в тех местах, где можно добыть пищу. Шершни гнездятся на деревьях, тогда как осы строят сотовые гнезда в темных местах, напр. под крыльцом. Оба вида агрессивны, если их потревожить. Медоносные пчелы менее агрессивны и гнездятся в дуплах деревьев; в отличие от др. летающих перепончатокрылых, медоносные пчелы при ужалении почти всегда оставляют жало с ядом в теле жертвы.
На юго-востоке США все чаще встречаются красные огненные муравьи, обитающие в больших насыпях из почвы. Потревоженные, они массово атакуют, прикрепляясь к коже мандибулами и оставляя на ней множество полукруглых укусов, на месте которых появляются стерильные пустулы. Системные реакции на жалящих насекомых развиваются у 0,4-0,8% детей и 3% взрослых и ежегодно являются причиной 40 смертей в США.
Хотя реакции на укусы насекомых очень распространены, но IgE-опосредованные реакции, в т.ч. анафилаксия встречаются редко. При укусе триатомового («поцелуйного») клопа образуется безболезненная эритематозная бляшка. Укусы комаров обычно приводят к местным реакциям, сопровождающимся зудом. У некоторых детей младшего возраста возможна сильная местная реакция на укусы комаров; известная как «папулезная крапивница» (синдром Скитера) и ее часто ошибочно принимают за флегмону. Слепни (бычий слепень, олений слепень), которые обычно встречаются в сельских районах и пригородах, — это крупные мухи, укусы которых очень болезненны.
Опосредованные IgE-АТл аллергические реакции на взвешенные в воздухе твердые частицы, переносящие продукты жизнедеятельности насекомых, способствуют возникновению сезонных и круглогодичных симптомов со стороны ВДП и НДП. Сезонная аллергия связана с контактом с разл. насекомыми, особенно водными, такими как ручейники и комары-дергуны, или озерная муха, в то время как личинки окукливаются, а взрослые мухи летают по воздуху. Круглогодичная аллергия обусловлена сенсибилизацией к насекомым, таким как тараканы и божьи коровки, а также к клещам домашней пыли, которые филогенетически относятся к паукообразным, а не к насекомым и имеют 8, а не 6 ног.
б) Патогенез. Яды перепончатокрылых содержат множество компонентов, обладающих токсической и фармакологической активностью, которые могут вызывать аллергические реакции. Эти компоненты включают вазоактивные в-ва (гистамин, ацетилхолин и кинины), ферменты (фосфолипаза и гиалуронидаза), апамин, мелиттин и муравьиную кислоту. Большинство пациентов, у которых наблюдаются системные реакции после укусов перепончатокрылых, имеют IgE-опосредованную гиперчувствительность к АГн яда. Некоторые ядовитые аллергены имеют сходное строение у всех перепончатокрылых; др. специфичны для отдельных семейств. Яды ос перекрестно реагируют друг с другом, но не с ядами пчел.
Локальные кожные реакции на укусы насекомых обусловлены в основном вазоактивными или раздражающими в-вами, которые содержатся в слюне насекомых; они редко возникают из-за IgE-опосредованных ответов. Системные IgE-опосредованные аллергические реакции на белки в слюне таких насекомых, как комары, возможны, но встречаются редко.
Причиной дыхательных расстройств, опосредованных IgE, м.б. разл. белки насекомых, попадающие в воздух. Первичный аллерген ручейников — это гемоцианин-подобный белок, а белок комаров-дергунов — производное Hb. Лучше всего исследованы аллергены тараканов, находящиеся в их слюне, выделениях, детрите и мертвых телах.
в) Клинические проявления. Клинические реакции на жалящих ядовитых насекомых подразделяются на местные, обширные местные, генерализованные кожные, системные, токсические и отсроченные / поздние. Простые местные реакции включают ограниченный отек и боль и обычно сохраняются <24 ч. Обширные местные реакции развиваются за несколько часов или дней, включают отек больших участков (>10 см), прилегающих к месту укуса, и могут сохраняться несколько дней. Генерализованные кожные реакции обычно прогрессируют за несколько минут и включают кожные симптомы крапивницы, ангионевротического отека и зуда за пределами места укуса.
Системные реакции идентичны анафилаксии при действии др. триггеров и могут включать генерализованную крапивницу, отек гортани, бронхоспазм и артериальную гипотензию. Ужаления множества насекомых способны вызвать токсические реакции в виде лихорадки, недомогания, рвоты и тошноты из-за хим. св-в яда в больших дозах. Сывороточная болезнь, нефротический синдром, васкулит, периферический неврит или энцефалопатия могут возникать как отсроченные / поздние реакции на жалящих насекомых.
Укусы насекомых обычно вызывают крапивницу, но могут появляться также папулы или везикулы. Папулезная крапивница нижних конечностей у детей обычно возникает в результате множественных укусов. Обширные местные аллергические реакции ГНТ и ГЗТ на укусы комаров, связанные с IgE, иногда напоминают флегмону.
Аллергия на ингаляционные АГн насекомых приводит к такой же клинической картине, как при действии др. ингаляционных аллергенов, напр. пыльцы. В зависимости от индивидуальной чувствительности и контакта реакции могут вызывать сезонный или круглогодичный ринит, конъюнктивит или БА.
г) Диагностика. Диагноз аллергии на жалящих и кусающих насекомых обычно очевиден на основании анамнеза, типичных симптомов и физикальных данных. Диагноз аллергии на перепончатокрылых частично основывается на выявлении специфических для яда IgE с помощью кожных проб или тестов in vitro. Основными причинами проведения тестирования являются подтверждение сенсибилизации, когда решается вопрос об иммунотерапии с ядами, или необходимость убедиться в том, что клиническую симптоматику вызывал укус насекомого. Для проведения кожных проб доступны яды пяти перепончатокрылых (медоносная пчела, настоящая оса, шершень, пятнистая оса и роющая оса), а также муравья-бульдога, обитающего в Австралии и экстракт всего тела огненного муравья.
Хотя кожные пробы считаются самым чувствительным методом выявления специфических для яда IgE, рекомендуется дополнительная оценка с помощью анализа сыворотки in vitro на специфические IgE, если результаты кожных проб «-», а в анамнезе есть убедительные данные, указывающие на тяжелую системную реакцию. Тесты in vitro дают 20% л/п и л/о-результатов, поэтому исключать гиперчувствительность к яду на основании одного только этого теста нецелесообразно. При убедительном анамнезе тяжелой реакции, но "-"-результатах кожных проб и тестов in vitro рекомендуется повторить тестирование, прежде чем делать вывод о маловероятности аллергии. Кожные пробы обычно наиболее надежны в первую неделю после укуса, но иногда наблюдается рефрактерный период, который требует повторного обследования через 4-6 нед, если первоначальные результаты были «-».
Повышенный базальный уровень триптазы связан с более тяжелыми реакциями на яды насекомых. Т.о., базальный уровень триптазы следует измерять, если в анамнезе есть тяжелая реакция на укусы, гипотензивная реакция, отсутствие крапивницы при системной реакции на укусы или отрицательные IgE к яду у пациента, у которого в анамнезе имеется системная реакция на укусы. Тестирование без соответствующего анамнеза нередко приводит к ошибочному заключению, потому как у 40% пациентов с «+» кожными пробами может не быть анафилаксии при укусах насекомых.
Диагноз аллергии на ингаляционные АГн насекомых м.б. очевиден на основании типичных симптомов в анамнезе. Труднее установить причину хронических респираторных симптомов, которые бывают следствием длительного воздействия аллергенов, как при аллергии на тараканов. Для подтверждения аллергии на ингаляционные АГн насекомых используются кожные пробы или иммуноферментные тесты in vitro для определения специфических IgE. Аллергопробы м.б. особенно полезны при потенциальной аллергии на тараканов у пациентов с персистирующей БА и подтвержденным контактом с тараканами.
д) Лечение. При местных кожных реакциях, вызванных укусами и ужалениями насекомых, целесообразны холодные компрессы, местные ЛС для снятия зуда, а иногда системные антигистаминные ЛП и пероральные анальгетики. Жало следует как можно быстрее удалить, осторожно соскоблив, чтобы не сдавить мешочек с ядом, потому что это может привести к попаданию большего количества яда в ткани. Жало редко инфицируется, возможно, из-за содержащихся в нем антибактериальных в-в. Вскрывшиеся везикулы, оставшиеся после ужаления огненных муравьев, следует очистить, чтобы предотвратить вторичное инфицирование.
Анафилактические реакции после укуса перепончатокрылых лечат так же, как анафилаксию по любой др. причине; ЛП выбора — эпинефрин. Дополнительное лечение включает антигистаминные ЛП, ГКС, в/в инфузионную терапию, кислород и транспортировку в ОНМП. Направление к аллергологу-иммунологу может потребоваться для пациентов с генерализованной кожной или системной реакцией на укусы насекомого, нуждающихся в обучении по предотвращению повторных реакций и неотложной помощи, которые м.б. кандидатами на иммунотерапию с ядами или у которых есть состояние, способное осложнить лечение анафилаксии (напр., применение β-адреноблокаторов).
1. Иммунотерапия с ядами. Аллерген-специфическая иммунотерапия из ядов перепончатокрылых очень эффективна (95-97%) для снижения риска тяжелой анафилаксии. Выбор пациентов для иммунотерапии зависит от нескольких факторов (табл. 1). У лиц с местными реакциями, независимо от возраста, нет повышенного риска тяжелых системных реакций при последующем ужалении, и они не являются кандидатами на иммунотерапию. Риск системной реакции после обширной местной реакции составляет ~7%; аллерготестирование или аллерген-специфическая иммунотерапия из ядов перепончатокрылых обычно не рекомендуются, а назначение шприц-ручки с эпинефрином считается возможным, но обычно не необходимым. Появляется все больше данных о том, что аллерген-специфическая иммунотерапия с ядами может уменьшить размер и продолжительность обширных местных реакций и поэтому может рассматриваться для пациентов с частыми или неизбежными обширными местными реакциями.
Аллерген-специфическая иммунотерапия показана пациентам с тяжелыми системными реакциями, такими как поражение ДП или артериальная гипотензия и наличием специфических IgE к аллергенам яда. Аллерген-специфическая иммунотерапия обычно не требуется, если укусы вызывали только генерализованную крапивницу или ангионевротический отек, поскольку риск системной реакции после последующего ужаления составляет ок. 10%, а вероятность более серьезной реакции <3%. Аллерген-специфическую иммунотерапию можно рассмотреть, если есть потенциальные факторы высокого риска, такие как сопутствующие ССЗ или прием определенных сердечно-сосудистых ЛП (напр., иАПФ, β-блокаторов), повышенный базальный уровень триптазы или высокая вероятность ужаления в будущем. Иммунотерапию обычно не назначают, если не выявлены специфические IgE к яду.
Частота возникновения нежелательных эффектов в процессе лечения у взрослых достаточно высока; у 50% отмечаются выраженные местные реакции и у ~10% — системные реакции. Частота как местных, так и системных реакций у детей намного ниже. При иммунотерапии с ядом медоносной пчелы риск системных реакций больше, чем при лечении ядом ос. У лиц с патологией тучных клеток выше риск тяжелой анафилаксии и более частых системных реакций на иммунотерапию с ядом; поэтому некоторые эксперты рекомендуют измерять базальный уровень триптазы для оценки риска.
Неизвестно, как долго следует продолжать иммунотерапию с ядом перепончатокрылых. В целом, рекомендуемая продолжительность лечения составляет 3-5 лет, поскольку >80% взрослых, получивших пятилетний курс терапии, переносят ужаления без системных реакций в течение 5-10 лет после завершения лечения. У детей долгосрочные результаты лечения еще лучше. Последующее наблюдение в течение 18 лет у детей с умеренной и тяжелой реакцией на укус насекомых, которые получали иммунотерапию с ядами в среднем 3-5 лет и снова были ужалены, показало, что частота реакций составила всего 5%; у не получавших лечения детей частота реакций составила 32%. Несмотря на то что продолжительность иммунотерапии м.б. индивидуальной, очевидно, что у значительного числа не получавших лечения детей сохраняется аллергия.
Продолжительное или пожизненное лечение м.б. целесообразно при опасной для жизни анафилаксии при ужалениях насекомых, у людей с аллергией на медоносных пчел и у тех, кто подвергается профессиональному риску ужалений перепончатокрылых. Пожизненную иммунотерапию также следует рассматривать для пациентов с патологией тучных клеток, потому что у них выше вероятность неэффективности иммунотерапии с ядами и рецидивов после ее прекращения.
В настоящее время мало данных о естественном течении гиперчувствительности к яду огненных муравьев и эффективности иммунотерапии при этой аллергии. Критерии для начала иммунотерапии аналогичны критериям гиперчувствительности к яду др. перепончатокрылых, но в данном случае терапию назначают в т.ч. и пациентам, у которых наблюдаются только кожные системные реакции. Для диагностических кожных проб и иммунотерапии доступен только экстракт всего тела огненных муравьев.
В России на 2013 г. нет зарегистрированных лечебных аллергенов из яда перепончатокрылых насекомых*.
P.S. * Федеральные КР по проведению аллерген-специфической иммунотерапии. Москва, 2013 г. (Разработаны Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов; утверждены: президиум РААКИ 23 декабря 2013 г.).
2. Ингаляционная аллергия. Симптомы ингаляционной аллергии, вызванной насекомыми, лечат, как и др. причины сезонного или круглогодичного ринита, конъюнктивита и БА.
е) Профилактика. Крайне важно избегать укусов и ужалений. Чтобы снизить риск ужалений, сенсибилизированным людям необходимо обратиться к специалистам для уничтожения известных или подозреваемых гнезд насекомых рядом с домом; нужно носить перчатки при работе в саду, длинные брюки и обувь с носками при ходьбе по траве или через поля и избегать приема пищи и питья на открытом воздухе либо соблюдать меры предосторожности. Обычные репелленты против насекомых не защищают от перепончатокрылых.
Лица с высоким риском тяжелых реакций на ужаления перепончатокрылых в будущем должны всегда носить с собой шприц-ручку с эпинефрином. К группам высокого риска относятся люди, у которых в анамнезе есть тяжелые реакции, которые получают иАПФ или блокаторы β-адренорецепторов, или у которых повышен базальный уровень триптазы. Взрослых, отвечающих за детей с аллергией, и пациентов старшего возраста, которые могут самостоятельно оказать себе помощь, необходимо подробно обучить показаниям и технике введения этого ЛП. Особое внимание следует уделять детям в детских садах, школах и лагерях, и обязательно должен быть план действий на случай чрезвычайной ситуации. Человек с риском анафилаксии от укуса насекомого также должен носить опознавательный браслет с указанием аллергии.
Избегание контакта с насекомыми является предпочтительным методом лечения ингаляционной аллергии. Это может оказаться сложным, особенно для тех, кто живет в квартирах, в которых уничтожение тараканов м.б. проблематичным. Иммунотерапия с АГн пылевых клещей эффективна, и ее следует рассматривать в сочетании с мерами по избеганию контакта. Напротив, данные об эффективности иммунотерапии с АГн тараканов ограничены.
Видео схема реакции гиперчувствительности I типа (аллергической реакции первого типа)
