Показания и методика трансоральной роботизированной хирургии (TORS)
Методы минимально инвазивного хирургического лечения достаточно быстро стали популярными и среди врачей, и среди пациентов. В оториноларингологии двумя основными развивающимися направлениями являются трансоральная лазерная микрохирургия (transoral laser microsurgery, TLM) и, разработанная недавно, трансоральная роботизированная хирургия (transoral robotic surgery, TORS).
В области хирургии раковых заболеваний головы и шеи внедрение данных методов совпало с общей тенденцией к сохранению функции пораженных органов и минимизацией серьезных осложнений химиолучевой терапии.
Первое сообщение об использовании роботизированной хирургии в оториноларингологии появилось в 2005 году, когда Weinstein и соавт. опубликовали сообщение об проведении надсвязочной ларингэктомии на модели собаки. Эта публикация стала поворотным моментом в развитии роботизированной хирургии верхних отделов дыхательного и пищеварительного трактов. В том же году McLeod и Melder впервые описали робот-ассистированное удаление кисты валекуллы.
В следующем году исследовательская группа, возглавляемая Weinstein и O'Malley, впервые описала использование робота Да Винчи (Intuitive Surgical, Sunnyvale, СА) в хирургии головы и шеи, ими были опубликованы данные о технике выполнения операций и их безопасности. В 2009 году Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США одобрило использование Да Винчи в рамках TORS для лечения доброкачественных и злокачественных новообразований Т1 и Т2 стадий, локализующихся в ротоглотке, гортаноглотке и трахее.
С 2009 года все больше и больше клиник используют TORS в лечении злокачественных новообразований головы и шеи. Основными задачами здесь являются снижение интенсивности адъювантной химиолучевой терапии, улучшение функциональных результатов и качества жизни пациентов, но при этом сохранение уровня выживаемости.
Во многих аспектах TORS является настоящим прорывом по сравнению с общепринятыми хирургическими методиками, особенно это касается плоскоклеточного рака ротоглотки. Традиционно ротоглотка представляла собой анатомическую область, доступ к которой представлял значительную сложность. Для обеспечения доступа приходилось рассекать губы и выполнять остеотомии нижней челюсти, для того, чтобы отвести нижнюю челюсть от операционного поля.
В связи с радикальностью данного подхода пациентам требовалась установка трахеостомы. При проведении TORS, напротив, не требуется ни разрез губ, ни резекция нижней челюсти с ее разворотом, ни трахеотомия. Устранение инвазивных элементов операции приводит к снижению числа осложнений, повышает эффективность самой операции.
Также внедрение TORS отражает и еще одну смену парадигмы в лечении злокачественных новообразований головы и шеи: хирургический дефект не реконструируется, а заживает самостоятельно вторичным натяжением. По сравнению с общепринятыми методами данный подход по-настоящему новаторский, поскольку ранее при нарушении целостности слизистых оболочек всегда одномоментно проводилась реконструкция местными, регионарными или свободными лоскутами.
Традиционно, при иссечении рака ротоглотки или гортани требовалась герметичная реконструкция, целью которой было разобщение мягких тканей шеи и верхних отделов дыхательно-пищеварительного тракта, а также предотвращение формирования слюнных фистул. Развитие слюнной фистулы повышает риск разрыва сонной артерии. Также слюнные фистулы откладывают переход на пероральное питание и начало адъювантной терапии. На ранних стадиях заболевания использование TORS позволяет избежать необходимости в реконструкции, значительно уменьшает продолжительность операции и частоту развития осложнений, связанных с лечением рака ротоглотки.
По мере накопления опыта в роботизированной хирургии головы и шеи, TORS начнет применяться к более распространенным опухолям, что, в свою очередь, потребует разработки методов робот-ассистированной реконструкции дефектов. В последних публикациях приводятся данные об использовании роботизированной хирургии для реконструкции дефектов местными и свободными лоскутами.
Хирургический робот Да Винчи обладает несколькими преимуществами по сравнению с TLM и традиционными внутриротовыми доступами. Видеосистема робота состоит из двух разных трехчиповых камер, совмещенных с 12-мм стереоскопическими эндоскопами. Данная оптическая система позволяет выводить широкоугольное изображение операционного поля высокого разрешения с трехмерной панорамой. Подвижные эндоскопы позволяют менять угол наблюдения и осматривать нужные органы и ткани с любой стороны.
Данная технология значительно превосходит эндоскопические и традиционные методики, где визуализация операционного поля ограничена зоной прямой видимости. Дополнительная степень подвижности манипуляторов робота, трехмерное изображение, отсутствие естественного тремора позволяют превращать размашистые движения рук в высокоточные аккуратные манипуляции инструментов робота. Благодаря всем этим нововведениям использование робота Да Винчи позволяет иссекать ткани глотки с такой точностью, о которой раньше невозможно было мечтать.
Внедрение любой новой технологии, операционного инструментария, которые сочетаются с изменением общих принципов хирургии, требуют определенного времени на усвоение. На текущий момент использование TORS доказало свою эффективность и безопасность в уже нескольких онкологических центрах. В большинстве лечебных учреждений внедрение роботизированной хирургии в область головы и шеи происходит одновременно с началом использования Да Винчи в урологии, гинекологии, общей хирургии, кардиохирургии, торакальной хирургии. Согласно сообщениям Moore и соавт, первичное накопление опыта происходит примерно за 10 первых операций. После приобретения базовых навыков среднее время подготовки оборудования снижается до 30 минут.
В обзоре семи работ, исследовавших применимость робототехники к лечению рака ротоглотки, было показано, что среднее время резекции плоскоклеточного рака глотки снижалось до 75 минут и меньше, что представляет собой значительный прогресс по сравнению с традиционными открытыми хирургическими методами.
Существуют различные мнения о том, когда следует проводить оперативное вмешательство на лимфоузлах шеи при использовании TORS. Weinstein и соавт. при лечении распространенного плоскоклеточного рака ротоглотки рекомендуют откладывать лимфодиссекцию на три недели после проведения TORS для заживления первичного хирургического дефекта, считая, что таким образом снизится риск формирования слюнной фистулы между ротоглоткой и тканями шеи. Согласно данным других исследований, одновременное проведение TORS и шейной лимфодиссекции не влияет на риск развития слюнной фистулы. Недавно Moore и соав. опубликовали данные своего ретроспективного исследования с анализом 148 случаев после TORS совместно с шейной лимфодиссекцией.
Сообщение между ротоглоткой и тканями шеи сформировалось у 42 больных (29%), во всех случаях лечение было консервативным. Из этих 42 пациентов у 6 (14%) скопление жидкости потребовало иссечения и дренирования. Ни в одном случае адъювантную химиотерапию откладывать не пришлось. Был сделан вывод, что выполнение TORS при раке ротоглотки совместно с шейной лимфодиссекцией позволяет пациенту перенести лишь одну операцию и не влияет на сроки начала адъювантной терапии. При распространенных опухолях ротоглотки все хирурги определяют необходимость проведения лимфодиссекции, однако мнения о сроках не совпадают. Оценка статуса регионарных лимфоузлов необходима для решения о проведении адъювантной лучевой или химиолучевой терапии.
В настоящее время публикуются отдаленные онкологические и функциональные результаты TORS. В 2010 году Weinstein и соавт. опубликовали результаты лечения 47 пациентов с распространенным плоскоклеточным раком ротоглотки III и IV стадий. Уровень контроля местного, регионарного и отдаленного опухолевого роста составил 97,9%; 95,7%; 91,5% соответственно, средний период наблюдения составил 26,6 месяцев. Сроки одно- и двухлетней общей выживаемости составили 95,7% и 81,8% соответственно. Эти данные показывают, что результаты TORS аналогичны результатам традиционных методик. В качестве признака, отражающего состояние функции глотания, исследователи выбрали необходимость наложения гастростом.
В группе TORS число пациентов, которым потребовалось наложение гастростомы, было значительно меньше. Moore и соавт. в 2012 году опубликовали результаты более чем двухлетнего наблюдения за 66 пациентами после TORS. Почти все пациенты (64 из 66,97%) перешли на пероральный прием пищи в течение 3 недель с момента проведения операции, еще до начала адъювантной терапии. Долгосрочная гастростома потребовалась трем пациентам (4,5%), трахеостома одному пациенту (1,5%). Трехлетний контроль местного и регионарного опухолевого роста составил 97,0% и 94,0% соответственно. Двухлетняя выживаемость по заболеванию и безрецидивная выживаемость составили 95,1% и 92,4% соответственно.
Одним из основных преимуществ TORS является то, что если во время операции опухоль была резецирована с отрицательными краями, а другие прогностически негативные факторы отсутствуют (лимфоваскулярная или периневральная инвазия, множественные пораженные лимфоузлы, экстракапсулярное распространение), адъювантные лучевая и химиотерапия могут быть значительно ослаблены или вовсе отменены. В 2011 году Hurtuk и соавт. опубликовали результаты лечения 64 пациентов с Т1-Т3 плоскоклеточным раком ротоглотки. Половине из них, имевших заболевания I-II стадии, не проводилась адъювантная лучевая или химиолучевая терапия, а 34% с раком III—IV стадии не проводилась химиотерапия. В 2009 году Moore и соавт. опубликовали результаты проспективного исследования 45 пациентов с раком ротоглотки Т1-Т4, которым проводилась TORS.
Во всех случаях удалось достичь резекции опухоли с отрицательными краями и, соответственно, доза адъювантной лучевой терапии была уменьшена.
Несмотря на все вышеперечисленные преимущества, TORS имеет свои практические и технические ограничения. Иногда из-за анатомических особенностей пациента получить адекватный доступ к гортани или глотке невозможно. По нашему опыту, для достижения наилучшего обзора глотки и гортани во всех случаях необходимо индивидуально относится к выбору роторасширителя/ретрактора. Существуют данные об использовании ретрактора Feyh-Kastenbauer (Gyrus ACMI, Southborough, MA), роторасширителя no Crowe-Davis или Dingman, ретрактора LARS (Larynx Advanced Retractor System, Fentex, Tuttlingen, Германия) для опухолей различной локализации.
Адекватная визуализация операционного поля при наличии анатомических ограничений сложна при всех внутриротовых доступах. К недостаткам TORS относится термическое воздействие на ткани монополярного коагулятора, что затрудняет гистологическое исследование тканей, а также отсутствие тактильных и проприоцептивных ощущений. В некоторых исследованиях описано использование гибкого углекислотного лазера и роботизированного биполярного коагулятора. В дальнейшем, возможно, они станут использоваться еще шире, поскольку позволяют более точно иссекать слизистую и мышечные ткани с минимальным термическим воздействием. Отмечено, что трехмерное изображение, создаваемое Да Винчи, может частично компенсировать отсутствие тактильных ощущений.
В целом же TORS представляет собой новый метод хирургического лечения, использование которого сопровождается меньшим числом осложнений, чем применение традиционных хирургических методик. Появляется все больше и больше исследований, подтверждающих приемлемость ближайших и отдаленных функциональных результатов. Более того, показатели выживаемости тоже сравнимы с традиционными нехирургическими методами лечения. В дальнейшем потребуются исследования, критически оценивающие и сравнивающие результаты TORS с современными нехирургическими протоколами химиолучевой терапии. По мере накопления данных очевидными становятся возможности использования TORS как для удаления первичной опухоли, так и для реконструкции верхних отделов дыхательных путей и пищевода с перспективой снижения агрессивности химиолучевой терапии.
Ключевые моменты:
• TORS отличает менее агрессивное воздействие на ткани организма, снижение числа послеоперационных осложнений, повышение эффективности операции.
• Послеоперационный дефект, образующийся после TORS, чаще всего не реконструируется и заживает первичным натяжением.
• Пациентов для TORS необходимо отбирать очень тщательно, т.к. их анатомические особенности могут помешать адекватной визуализации гортани и глотки.
• Появляется все больше и больше исследований, результаты которых свидетельствуют, что ближайшие и отдаленные функциональные результаты TORS приемлемы.
