Эндоскопические лазерные операции при раке гортани
Основной целью хирургии рака гортани, как и при других злокачественных новообразованиях головы и шеи, является удаление опухоли с морфологически отрицательными краями резекции. И хотя в некоторых случаях пациентам показано последующее проведение химиолучевой терапии, опухоль должна быть резецирована с отрицательными краями вне зависимости от используемой техники удаления.
Выбирая метод лечения, также всегда следует учитывать появление современных органосохраняющих методов лучевой терапии (которые, к сожалению, также имеют свои побочные эффекты в послеоперационном периоде). Хотя стоящая перед хирургом задача недвусмысленна, процесс принятия решения включает целый ряд соображений. Вне зависимости от выбора метода критически важно сохранение функции органа.
Поэтому план лечения включает восстановление функции голоса, проходимость дыхательных путей и питание больного, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.
В гортани выделяют три отдела (надсвязочный, связочный и подсвязочный), каждый из которых имеет свои особенности эмбрионального развития и лимфооттока. Надсвязочный отдел гортани расположен над истинными голосовыми складками, к нему относятся ложные голосовые складки, черпаловидные хрящи, черпалонадгортанные складки и надгортанник.
Отделы и структуры гортани:
1 - черпалонадгортанная складка, образующая границу между гортанью и гортаноглоткой;
2 - грушевидный карман, относящийся к гортаноглотке; 3 - голосовая складка;
4 - передняя спайка; 5 - щитовидный хрящ;
6 - перстневидный хрящ; 7 - щитовидная железа;
8 - трахея.
Подсвязочный отдел начинается на уровне 10 мм ниже свободного края нижних голосовых складок и продолжается до нижней границы перстневидного хряща. Наконец, в связочном отделе расположен истинные голосовые складки, передняя и задняя комиссуры. Также хирургу необходимо знать строение анатомических пространств, образованных хрящами и связками гортани. Выделяют преднагортанниковое, окологолосовое и подсвязочное пространства, точное понимание которых чрезвычайно важно для правильного стадирования рака гортани.
Преднадгортанниковое пространство ограничено щитоподъязычной мембраной и щитовидным хрящом спереди, надгортанником сзади, подъязычно-надгортанными связками с слизистой валлекул сверху, щитонадгортанной связкой снизу. Распространение рака гортани в преднагортанниковое пространство является признаком опухоли как минимум Т3 стадии.
Окологолосовое пространство расположено по бокам голосовой щели, проходя чуть выше и ниже голосовых складок. С медиальной стороны оно ограничено четырехугольной мембраной, гортанными желудочками и эластическим конусом; латеральными границами служат надхрящница щитовидного хряща и перстнещитовидная связка; сверху и спереди оно граничит с преднагортанниковым пространством, а сзади от него расположена слизистая грушевидных синусов. Распространение опухоли в окологолосовое пространство является признаком экстраларингеальной инвазии, а также поражения всех трех отделов гортани.
Подсвязочное пространство ограничено перстневидным хрящом снизу, продолжается до уровня 5-10 мм книзу от свободного края истинных голосовых складок. Если по данным осмотра определить наличие инвазии опухоли в пространства гортани невозможно, целесообразно КТ и МРТ гортани, по результатам которых, в большинстве случаев, выставляется более распространенная стадия заболевания. Эти сведения неоценимы при использовании как хирургических, так и консервативных методов сохранения органа.
Более подробное описание отделов гортани было дано в отдельной статье на сайте. Здесь уместно будет вновь рассмотреть лишь голосовой отдел. Истинные голосовые складки ограничены мышечным отростком черпаловидных хрящей сзади и передней комиссурой спереди. В голосовой складке выделяют следующие слои (от наружного к внутреннему): эпителий, собственная пластинка, голосовая мышца. Состояние хрящевого остова гортани на уровне голосовой щели особенно важно при рассмотрении местного распространения опухоли. Эластический конус, берущий свое начало от перстневидного хряща, крепится сзади к черпаловидным хрящам, а затем, сужаясь в медиальном направлении, формирует голосовые складки.
Спереди эластический конус крепится к щитовидному хрящу на уровне связки Broyle, которую также называют сухожилием передней комиссуры. В этом месте внутренней поверхности щитовидного хряща отсутствует надхрящница, поэтому через область передней комиссуры рак гортани часто распространяется кпереди. Это следует учитывать при выборе тактики лечения пациента с опухолью, локализующейся в области передней комиссуры, поскольку при простой фиброларингоскопии верно определить степень инвазии опухоли в окружающие ткани получается не всегда.
Благодаря последним достижениям в области эндоскопической и лазерной техники, за минувшие 20 лет были значительно усовершенствованы методы трансоральной лазерной хирургии гортани при плоскоклеточном раке. Одним из преимуществ данного метода лечения по сравнению с лучевой терапией или открытыми методиками является сокращение времени лечения, в некоторых случаях операция может быть выполнена даже амбулаторно.
Также во многих случаях не требуется использования адъювантной лучевой терапии. При использовании методов трансоральной лазерной хирургии достичь полного удаления опухолей ранних стадий удается в 90% случаев (показатель, аналогичный результатам органосохраняющих лучевых методик). Соизмерим и общий уровень выживаемости. Преимущества микрохирургического лазерного метода показывает и анализ выгодности затрат. Согласно данным Myers и соавт. при раке голосового отдела Т1 использование трансоральных лазерных методик более экономично, чем лучевая терапия или открытая хирургия.
Согласно данным более позднего сообщения этих же авторов, качество жизни и функциональные результаты у пациентов, которым проводились эндоскопические вмешательства, были сравнимы с результатами лучевой терапии, но при этом они могли раньше выходить на работу и тратили больше на путешествия. И хотя согласно распространенному мнению, качество голоса у пациентов, перенесших лучевую терапию, лучше, чем у пациентов, прооперированных по эндоскопической лазерной методике, в последние годы это утверждение подвергается сомнению.
Чаще всего у пациентов, перенесших щадящую эндоскопическую операцию, голос становится более слабым, появляются придыхания; после же лучевой терапии голос приобретает неприятный скрипучий тон. Но общее качество голоса находится на примерно одинаковом уровне и у больных после лазерных хордэктомий, и после лучевой терапии.
Эндоскопической хирургии гортани незаменим CO2-лазер с длиной волны 10600 нм. Гелий-неоновый направляющий луч (He-Ne) позволяет добиваться высокого уровня контроля и точности. В большинстве случаев операция проводится с использованием бинокулярного операционного микроскопа (400-мм линзы), а управление лазером осуществляется посредством микроманипулятора. В некоторых случаях, когда доступ к опухоли ограничен, волокна лазера можно провести через дистальный конец какого-нибудь жесткого инструмента.
Хирург устанавливает размер прицела, мощность, режим работы лазера (непрерывный или импульсный). Перед использованием на пациенте работу лазера каждый раз нужно проверить на деревянном шпателе. Лазер на алюмоиттриевом гранате с неодимом (АИГ-неодимовый лазер) и КТР-лазер (титанил фосфат калия), в отличие от СО, лазера, поглощаются красными пигментами, поэтому их использование предпочтительно при сосудистых опухолях, например, гемангиомах подскладочного отдела гортани или трахеи.
Перед удалением опухоль фотографируется. После обеспечения проходимости дыхательных путей при помощи защищенной от воздействия лазера интубационной трубки, 0-градусным эндоскопом осматривается гортань, изображение документируется. Угловые эндоскопы полезны при осмотре передней комиссуры. Даже при использовании интубационных трубок малого диаметра (5,0 и меньше), область задней комиссуры часто оказывается закрыта эндотрахеальной трубкой. Для улучшения обзора трубку можно сместить кпереди, но для полного и тщательного осмотра ее необходимо удалить.
а - Рак надсвязочного отдела гортани до лечения.
б - Тот же пациент (а) после проведения эндоскопической лазерной резекции.
в - Рак гортанной поверхности надгортанника до лечения.
г - Тот же пациент (в) после проведения эндоскопической лазерной резекции.
Эндоскопический доступ может использоваться при большинстве опухолей ранней стадии и при некоторых более поздних опухолях. Данные методики, использующиеся совместно с робототехникой или без нее, позволяют успешно удалять опухоли Т1-Т2 и ограниченные Т3. Во многих случаях рака in situ, Т1а и T1b эндоскопическая хордэктомия является эффективным (в том числе затратоэффективным) методом лечения, сопровождается минимальным числом осложнений и позволяет добиваться превосходных функциональных и онкологических результатов. Наиболее доступны для удаления Т1а опухоли, расположенные в средней трети голосовой складки. Таким же образом можно удалять опухоли передней комиссуры, в том случае, если доступ позволяет достичь хорошего обзора передних отделов.
Следует заметить, что несмотря на то, что на протяжении последних десятков лет одним из ключевых принципов резекции опухолей был принцип удаления их по Холстеду единым блоком, при эндоскопической лазерной хирургии гортани это не всегда возможно и не всегда рекомендуется.
Эндоскопическая резекция является предпочтительным методом лечения у пациентов с ранними формами плоскоклеточного рака надсвязочного отдела гортани, в частности, участков надгортанника, расположенных выше подъязычной кости, и черпаловидно-надгортанных складок. Как и при опухолях голосовой щели, классические принципы удаления новообразования единым блоком применимы далеко не всегда, поскольку для полного удаления опухоли с отрицательными краями вплоть до ее латеральной границы первичный разрез должен проходить через толщу опухоли. Как и в случае органосохраняющих открытых методик, перед операцией рекомендуется консультация пульмонолога и фонопеда, несмотря на то, что после эндоскопических лазерных вмешательств восстановление пациентов происходит гораздо быстрее.
В тщательно отобранных случаях возможно эндоскопическое удаление опухолей стадии Т3. Для этого необходимо в предоперационном периоде оценить распространение новообразования в преднадгортанниковое пространство и убедиться в том, что его возможно удалить полностью. При распространенных формах рака гортани особенно полезно использование робототехники.
И хотя методы роботизированной хирургии находятся лишь в самом начале своего развития, согласно первым исследованиям, они позволяют добиваться полного удаления опухолей в соответствии с базовыми онкологическими принципами. Робототехника позволяет более свободно манипулировать инструментами во всех трех плоскостях. Но следует обратить внимание на то, что в некоторых исследованиях пациенты, которым проводились роботизированные операции, в послеоперационном периоде проходили курсы лучевой терапии.
