Причины остановки дыхания во сне (апноэ во сне) и их диагностика
Сон является неотъемлемой частью человеческой жизнедеятельности. Все нормальные физиологические процессы во время сна протекают совершенно иначе. И хотя природа и истинное назначение его так до сих пор окончательно и не выяснено, абсолютно ясно, что нарушение нормальной физиологии сна способно приводить к целому ряду серьезных заболеваний.
а) Эпидемиология остановки дыхания во сне. Синдром обструктивного апноэ сна, вероятно, является одним из наиболее часто встречающихся расстройств сна. Для постановки диагноза необходимо присутствие не менее пяти эпизодов апноэ-гипопноэ в час, наличие сопутствующих жалоб, а также подтверждение нарушений сна при проведении полисомнографии.
Согласно результатам одного из самых крупных исследований, около 24% мужчин и 9% женщин имеют нарушения дыхания во сне (индекс апноэ-гипопноэ 5 в час или выше). Апноэ сна характеризуется эпизодами частичной или полной обструкции дыхательных путей, сопровождающимися гипоксией, гиперкапнией и пробуждениями, вызванными последующими чрезмерными дыхательными усилиями. Все это ведет к фрагментации сна и нарушению нормальной его структуры.
Нарушение нормальной структуры сна, вибрация мягких тканей дыхательных путей, патологический сердечно-сосудистый ответ на гипоксию и приводит к появлению клинической симптоматики.
б) Терминология. Апноэ представляет собой прекращение поступления воздуха в дыхательные пути, продолжающееся 10 секунд и дольше.
Критериями гипопноэ является снижение объема поступающего воздуха на 50% и более от исходного, пробуждение, зарегистрированное на ЭЭГ, и падение сатурации кислорода на 4% и более.
Пробуждением в связи с повышением дыхательной нагрузки считается пробуждение, вызванное обструктивным респираторным нарушением.
Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) высчитывается как сумма эпизодов апноэ и гипопноэ за один час.
Индекс респираторных нарушений (ИРН) может или являться синонимом ИАГ, или представлять собой сумму ИАГ с количеством пробуждений в связи с повышением дыхательной нагрузки.
в) Механизмы остановки дыхания во сне (апноэ во сне). Сон представляет собой обратимое состояние, в котором человек становится невосприимчив к стимулам окружающей среды. Он подразделяется на фазу медленного сна (с отсутствием быстрых движений глаз) и фазу быстрого сна (сопровождающуюся быстрыми движениями глаз). Фаза медленного сна далее подразделяется на три стадии, соответствующие постепенному углублению сна.
Фаза медленного сна может рассматриваться как фаза относительного снижения работы мозга (по данным ЭЭГ). Фаза быстрого сна, напротив, характеризуется повышением активности головного мозга на ЭЭГ, расслаблением мышц и эпизодическими быстрыми движениями глазных яблок. Неудивительно, что большинство эпизодов апноэ происходят именно в этой фазе, где преобладает относительная атония всей мускулатуры тела.
К развитию апноэ сна в большинстве своем приводят нарушения нормальной анатомии верхних дыхательных путей. У детей эти нарушения чаще всего представлены гипертрофией небных миндалин и аденоидными вегетациями; у взрослых же к развитию обструкции дыхательных путей во время сна может приводить множество анатомических и физиологических нарушений. Полезно представлять себе дыхательные пути как серию акведуков, в которых есть как динамические, так и статические элементы.
К динамическим элементам относятся масса мягких тканей, их эластичность, нервно-мышечный тонус и объем потока воздуха, влияющий на просвет дыхательных путей. Статические элементы просвета дыхательных путей представлены фиксированными костными и мягкотканными структурами полости носа, носоглотки, ротоглотки и гортаноглотки. Вероятность обструкции снижается при увеличении отрицательного давления в дыхательных путях, которое сопровождается увеличением их просвета. Соответственно, снижение нервно-мышечного тонуса увеличивает риск развития обструкции.
Ожирение (из-за увеличения объема жировой ткани шеи), гипертрофия мягких тканей глотки (например, глоточной миндалины) и ретрогнатия повышают давление внутри просвета дыхательных путей, увеличивая вероятность их обструкции.
Классификацию типов обструкции в зависимости от особенностей анатомии разработал Fujuita.
Затруднение носового дыхания провоцирует обструкцию дыхательных путей, в тоже время, оно всегда является не главной причиной развития СОАС, а одним из провоцирующих факторов. Затруднение носового дыхания повышает сопротивление в дыхательных путях, а при ротовом дыхании снижается сила мышц-расширителей, способствуя спадению мягких тканей.
Варианты расположения языка, классификация Firedman.
г) Диагностика причины обструктивного апноэ во сне.
1. Жалобы. Пациенты, страдающие СОАС, редко в полной мере осведомлены о тяжести их заболевания. Обычно на обследовании настаивают их партнеры. При активном сборе жалоб, однако, пациенты часто сообщают о наличии симптомов, перечисленных во врезке «Симптомы обструктивного апноэ сна».
Симптомы обструктивного апноэ сна:
• Беспокойный сон
• Громкий храп
• Родственники отмечают эпизоды остановки дыхания или шумное дыхание
• Повышенная дневная сонливость
• Утренняя разбитость
• Нарушения памяти
• ГЭРБ
• Снижение либидо, импотенция
• Ночная потливость
• Депрессия
2. Клинические данные. Основными симптомами СОАС является повышенная утомляемость и сонливость. Одним из наиболее полезных инструментов для самостоятельной оценки пациентами своего состояния является Шкала сонливости Epworth.
Во время амбулаторного приема важно измерить рост, вес, артериальное давление и окружность шеи пациента. Более 70% взрослых с СОАС страдают от ожирения. Необходимо отмечать любые особенности габитуса и черт лица, которые могут свидетельствовать о ретрогнатии или гипоплазии верхней челюсти. Следует помнить, что утомляемость и снижение дневной активности являются симптомами самых различных заболеваний, которые могут как имитировать, так и сосуществовать с СОАС. Скрининг на СОАС должен проводиться пациентам с артериальной гипертензией, сердечно-сосудистыми заболеваниями, ожирением и сахарным диабетом.
Всегда следует выявлять признаки нарушения носового дыхания: коллапс внутреннего или наружного носового клапана, искривление перегородки носа, гипертрофия нижних носовых раковин (слизистая или костная), синусит, полипоз, наличие аденоидных вегетаций. Внимательно осматривается ротоглотка. Обратите внимание на тип прикуса, пациенты с прикусом II типа по сравнению со здоровыми пациентами имеют более высокий риск СОАС из-за смещения языка кзади.
Цефалометрические снимки хоть и используются редко, помогают выявлять аномалии лицевого скелета. Обратите внимание на длину языка, размер небных миндалин, длину мягкого неба. Удлинение мягкого неба, увеличение небных миндалин, относительная макро-глоссия помогают заподозрить причину заболевания и спланировать лечение.
Для документации и обмена информацией о соотношении между языком, мягких небом и боковыми стенками глотки при мезофарингоскопии мы используем классификацию Friedman. Маневр Muller выполняется при проведении гибкой назофарингоскопии. Пациент располагается в сидячем положении, а конец эндоскопа находится в носоглотке. Пациент выполняет форсированный вдох с закрытом ртом и зажатым носом, а в это время врач отмечает степень спадения неба и боковых стенок глотки.
Выполнение этого маневра и результаты осмотра помогают врачу предположить основную причину обструкции. Существует ряд других методов исследования, которые показали свою эффективность в научных исследованиях, но не нашли еще широкого применения в клинической практике: МРТ, слип-эндоскопия, сомнофлюороскопия. Данные методы полезны для планирования хирургического лечения, но технические сложности и относительная дороговизна ограничивают их применение.
Полисомнография стала золотым стандартом в диагностике СОАС с момента ее описания в 1974 году Holland. Она предоставляет объективные данные о процессе сна и дыхательной функции. В процессе выполняется целый ряд исследований: пульсоксиметрия, ЭКГ, измерение воздушного потока полости носа и рта, дыхательная нагрузка, электромиография конечностей и подбородочной области, электроокулография, регистрируются ЭЭГ-показатели пробуждений. После сбора информации, ее анализирует врач-сомнолог.
Полисомнография дает точную информацию о наличии или отсутствии СОАС, позволяет дифференцировать СОАС от других расстройств сна. Возможно сочетание полисомнографии с подбором СИПАП-терапии: в первую часть ночи выполняется полисомнография, во вторую корректируется режим работы СИПАП-аппарата. С целью снижения стоимости исследования разрабатываются новые, менее обременительные тесты, выполняемые в домашних условиях. Получены данные, демонстрирующую высокую корреляцию между результатами полисомнографических исследований, выполненных дома, с результатами исследований в медицинских условиях.
Основными преимуществами домашних исследований является их более низкая стоимость, а также больший психологический комфорт пациента. Но, к сожалению, они не способны в той же степени диагностировать другие нарушения сна, что и полноценная полисомнография.
д) Риски и осложнения остановки дыхания во сне. При отсутствии лечения обструктивное апноэ сна может вести к серьезным последствиям. Оно ведет к нарушению дневной активности, нарушениям настроения, когнитивным расстройствам. В одном исследовании была показана связь синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) с риском попадания в ДТП. У пациентов с обструктивным апноэ гораздо чаще встречается гастроэзофагеальный рефлюкс. СОАС является независимым фактором риска развития инсулинорезистентности, он может вести к легочной и системной гипертензии. У пациентов с ИАГ>20 отмечается повышение общей смертности.
