Прежде чем перейти к выполнению аудиограммы, важно тщательно собрать анамнез и провести внимательный осмотр.
а) Анамнез у пациента с нарушением слуха (тугоухостью). Следует уточнить у пациента следующие моменты:
1. Возраст начала заболевания.
2. Обстоятельства, связанные со снижением слуха.
3. Односторонний или двусторонний процесс.
4. Тяжесть и скорость прогрессирования снижения слуха.
5. Продолжительность недомогания; пациентам с внезапной нейросенсорной тугоухостью должна быть выполнена аудиограмма, лечение следует начинать незамедлительно.
6. Сопутствующие симптомы: шум в ушах, головокружение, чувство распирания в ухе, боль, выделения из уха, аутофония.
7. Другие данные анамнеза, связанные со слухом: воздействие шума, инфекционные заболевания ушей, оперативные вмешательства.
8. Личный и медицинский анамнез, прием лекарственных препаратов, перенесенные операции, социальный анамнез, черепно-мозговые травмы, воздействие ототоксичных препаратов.
9. Наследственность в отношении нарушений слуха.
б) Осмотр при нарушении слуха (тугоухости). Проводится полный осмотр органов головы и шеи, особое внимание уделяется наружному и среднему уху. Следует помнить о том, что при осмотре пациентов с нейросенсорной тугоухостью отклонений может и не быть. Обязательным является удаление инородных тел и серы, закрывающих обзор.
Многие неопытные врачи совершают ошибку, обращая внимание лишь на наличие светового рефлекса. Следует убедиться, что осматривается вся барабанная перепонка, некоторые заболевания могут поражать лишь небольшую ее часть. Например, холестеатома среднего уха может выглядеть как плоская корка в задненижнем квадранте барабанной перепонки. Для определения втяжения перепонки или наличия жидкости в среднем ухе проводится пневматическая отоскопия.
Для удаления инородных тел и более детального осмотра рекомендуется использовать операционный микроскоп.
Для определения стороны поражения и уточнения результатов аудиограммы выполняются камертональные тесты Ринне и Вебера. При проведении теста Вебера вибрирующий камертон устанавливается на середину лба пациента, а пациента просят сказать, в каком ухе звук слышен громче. В норме звук одинаково хорошо слышен обеими ушами.
При нейросенсорной тугоухости звук распространяется здоровое ухо, при кондуктивной — в больное. Тест Ринне считается положительным, когда воздушная проводимость превышает костную. Для его проведения обычно используются камертоны с частотой 512 и 1024 Гц. У пациентов, подвергавшихся недавно перепаду давления, например, у аквалангистов, может оказаться положительной фистульная проба.
в) Аудиометрия. Аудиометрическое обследование необходимо для подтверждения тугоухости и оценки ее выраженности. Основными тестами являются оценка воздушной проводимости, костной проводимости, оценка распознавания речи и тимпанометрия. Речевая аудиометрия не только помогает уточнить природу нейросенсорной тугоухости, но также позволяет предположить результат слухопротезирования.
Тимпанометрия является одним из ключевых методов обследования в диагностике кондуктивной тугоухости, выявляя втянутость, перфорацию или неподвижность барабанной перепонки. Оценка акустического рефлекса также может пролить свет на природу заболевания. Слуховые вызванные потенциалы используются для оценки ретрокохлеарной патологии или для диагностики у взрослых пациентов, которым не может быть выполнена стандартная аудиограмма.
Если специалист по слуху в данный момент недоступен, пациента можно записать на другое время, за исключением случаев острой потери слуха, когда выполнение аудиограммы и начало лечения откладывать недопустимо.
г) Лабораторные исследования. При кондуктивной тугоухости проведения лабораторных методов обследования обычно не требуется, но в случае односторонней или внезапной нейросенсорной тугоухости они иногда могут способствовать в постановке верного диагноза. Наиболее полезна реакция абсорбции флюоресцирующих антител к трепонемам.
д) Лучевая диагностика. Пациентам с кондуктивной тугоухостью проведение рентгенологических исследований в большинстве случаев не требуется. Для визуализации среднего уха и сосцевидного отростка может использоваться КТ без контраста, которая бывает полезна для диагностики осложнений заболеваний среднего уха, а также в случае неэффективности лечения.
С другой стороны, у взрослых с нейросенсорной тугоухостью выполнение КТ малоинформативно (за исключением подозрения на врожденную патологию или после недавней травмы). МРТ с гадолинием используется у пациентов с односторонней или асимметричной нейросенсорной потерей слуха для диагностики церебральных или ретрокохлеарных причин.
