Трахеотомия и техника ее выполнения при стенозе гортани и трахеи
Различают верхнюю и нижнюю трахеотомию: в первом случае вскрытие трахеи производится выше перешейка щитовидной железы, во втором — ниже. У взрослых обычно производится верхняя трахеотомия, ибо в этом месте трахея расположена наиболее поверхностно, что облегчает технику вмешательства. У детей, как правило, предпочтительно делать нижнюю трахеотомию, ибо в этом возрасте легче отодвинуть богатую сосудами щитовидную железу кверху, чем отсепаровать ее книзу. При производстве трахеотомии необходимо руководствоваться следующими указаниями:
1. Операция производится под местной анестезией, а у детей, при резком затруднении дыхания, даже без всякой анестезии, так так инфильтрация кожи только осложняет технику вмешательства. Имеющееся при этом кислородное голодание и перенасыщение организма углекислотой обусловливают резкое понижение чувствительности больного.
2. Под плечи больного подкладывается валик и голова откидывается назад, дабы наилучшим образом обеспечить доступ к трахее.
3. Опознавательными пунктами являются выступ щитовидного хряща у взрослых и валик перстневидного хряща у детей, легко прощупываемый пальцем.
4. Разрез кожи проводится строго по средней линии, ибо всякое отклонение в сторону усугубляет трудность операции. Длина разреза 5—6 см. Начинается разрез от нижнего края щитовидного хряща и заканчивается у верхнего края грудины при нижней трахеотомии и несколько выше — при верхней.
5. Ножом рассекают только кожу и поверхностную шейную фасцию. Дальнейшее вмешательство проводится по возможности тупым путем, ибо при этом способе лучше всего обеспечивается бескровность операции. При помощи желобоватого зонда и небольших крючков раздвигают по средней линии мышцы и, оттягивая их в стороны, обнажают перешеек щитовидной железы. Встречающиеся сосуды или отодвигаются или перерезаются между двумя лигатурами. При верхней трахеотомии опускают перешеек железы книзу, для чего необходимо сделать небольшой поперечный разрез вдоль перстневидного хряща, дабы отделить удерживающую железу фасцию. После этого отслойка железы проводится тупым путем при помощи зонда и плоского крючка, оттягивающего перешеек вниз. Таким образом, обнажаются кольца трахеи. При производстве нижней трахеотомии оттягивают перешеек железы кверху и, раздвигая тупым путем рыхлую клетчатку, обнажают стенку трахеи.
6. Прежде чем вскрыть трахею, необходимо, если состояние дыхания больного позволяет, обеспечить тщательный гемостаз, т. е. перевязать все кровоточащие сосуды. Разрез трахеи может быть произведен как в продольном, так и в поперечном направлении. Поперечный разрез имеет ряд неоспоримых преимуществ. Прежде всего техника его более проста, ибо для его наложения требуется обнажение трахеи на самом ничтожном протяжении. Поперечное вскрытие трахеи дает такое зияние, что дыхание делается возможным еще до введения канюли. При поперечном разрезе почти не травмируются хрящи трахеи, ибо при нем разделяется только соединяющая трахеальные кольца мембрана. Наконец, такой разрез облегчает последующее зашивание трахеи, для чего обычно достаточно наложить 2—3 поверхностных шва на надхрящницу. Таким образом, как правило, целесообразнее применять поперечный разрез трахеи. Продольный разрез имеет свои показания. Он незаменим для извлчения больших инородных тел, где иногда приходится расщеплять трахею на значительном протяжении, или в тех случаях, где необходимо применить нижнюю бронхоскопию.
7. Введение канюли требует раздвигания раны трахеи при помощи ранорасширителя Труссо или небольших однозубых крючков. При поперечном разрезе трахеи этот момент операции значительно упрощается. После введения трубки кожная рана суживается несколькими швами, Трахеальная канюля удерживается на месте при помощи марлевой ленты, продернутой через оба ушка канюли. Концы ленты завязываются при помощи узла на затылке. Следует всячески избегать применения двух коротких завязок, которые укрепляются отдельно в каждом ушке трубки при помощи небольших узелков. При таком способе имеется опасность случайного развязывания завязок и выскакивания канюли из трахеи, что может повлечь за собою асфиксию. Мне пришлось давать на суде заключение по поводу подобного случая, где врач обвинялся в смерти ребенка.
8. Канюля остается бессменно в трахее несколько дней и только внутренняя трубка ее извлекается, по мере засорения, для очистки. Как только причина стеноза устранена, канюля должна быть извлечена, ибо длительное пребывание ее в дыхательном горле угрожает рядом осложнений: образование грануляций, пролежней, Рубцовых сужений, кровотечений, деформации хрящей трахеи и т. п. При таких условиях деканюляция встречает серьезные препятствия, и больной вынужден иногда очень долго носить трахеотомическую трубку. Лечение вызываемых канюлей осложнений представляет очень сложную и не всегда благодарную задачу и требует специального инструментария и клинической обстановки. Наконец, иногда удаление трахеотомической трубки не удается и при отсутствии каких-либо анатомических препятствий просто потому, что больной привык дышать через трахеальное отверстие и не может преодолеть сопротивления констрикторов гортани, т. е. получается функциональный стеноз.
В таких случаях приходится применять особую канюлю с отверстием на выпуклой поверхности ее, через которое и заставляют больного приучаться дышать при закрытом отверстии снаружи.
