В острой стадии, когда часто имеются симптомы поражения центральной нервной системы, а нередко и нарушение речи, диагностическая задача сводится к определению характера воздушной контузии в целом. Что касается глухоты, то вопрос сводится к дифференциации между функциональной, или корковой, и периферической. Основные черты корковой глухоты описаны выше и поэтому здесь мы ограничимся описанием некоторых признаков наиболее частой формы поражения — сурдомутизма (потери слуха и речи). Различают два типа сурдомутизма: 1) контузионный, который непосредственно связан с воздействием взрывной волны и чрезмерного акустического раздражения, и 2) невротический, являющийся по существу психогенной реакцией на боевую обстановку; он нередко возникает и не в условиях боя. Первый тип характеризуется иногда тяжелым и длительным клиническим течением, но в подавляющем большинстве случаев излечивается в сравнительно небольшие сроки; второй тип сурдомутизма легкообратим.
Практическое значение имеет стойкая, связанная с перенесенной воздушной контузией, тугоухость. Она представляет собой одно из наиболее частых остаточных явлений после контузии.
Помимо тугоухости, у части контуженных остается надолго субъективный шум в ушах, который периодически то усиливается, то ослабевает. Мы наблюдали много лиц, у которых после контузии осталось лишь небольшое понижение слуха на высокие звуки и тем не менее в течение ряда лет их беспокоил сильный шум в ухе. При своих исследованиях мы установили, что резкие степени тугоухости встречаются примерно в 3% случаев, а односторонняя глухота или тугоухость составляет около 20%.
По клиническому течению, аудиограмме и исходу мы выделили три типа поражения слуховой функции. При первом типе имеется резкий спад кривой на высокие звуки. В более легких случаях отмечается изолированное выпадение или резкое понижение восприятия С4006, в более тяжелых случаях присоединяется понижение на С2048 и С1024. В части случаев в области звуков выше 4096 гц отмечается некоторый подъем кривой. Восприятие низких звуков мало страдает.
Первый тип встречается при легкой контузии или представляет собой остаточное явление после обратного развития контузионной глухоты или резкой тугоухости. Он характерен как для раннего периода после контузии, так и для больных, которые перенесли контузию много лет назад. Повторные аудиограммы почти стабильны. Наблюдается он преимущественно после контузии, не совровождавшейся выраженным поражением центральной нервной системы.
В раннем послеконтузиониом периоде часто имеются жалобы на головокружения, которые, судя по описанию больных, в большинстве случаев не являются лабиринтными.
Аудиограмма при воздушной контузии уха, 1-й тип. Костная ауднограмма совпадает с воздушной
При втором типе имеется полого нисходящая аудиограмма, которая в большинстве случаев обрывается в области высоких звуков. Понижение на низкие звуки не превышает 30 дб, но в части случаев выпадает восприятие С128 или оно очень резко понижено. Костная проводимость резко понижена или совсем не фиксируется аудиометром. Понижение слуха обычно имеет стойкий характер. Иногда отмечается прогрессирующее ухудшение слуха, даже в поздние сроки после контузии. При этом типе поражения в раннем периоде отмечаются субъективные и объективные вестибулярные нарушения в виде спонтанного нистагма, головокружения, повышения или понижения возбудимости лабиринта при экспериментальном исследовании. В более поздние сроки субъективные жалобы обычно отсутствуют, обнаруживается лишь понижение возбудимости, иногда весьма резкое.
В отличие от первых двух типов аудиограмма при третьем типе представляет собой почти ровную линию. Костная проводимость в части случаев аудиометром совсем не измеряется или резко понижена, иногда она на отдельные или на все звуки бывает лучше воздушной. Обычно оба уха поражены почти в одинаковой степени. Повторные аудиограммы показывают значительную лабильность слуха; возможно улучшение даже в поздние сроки после контузии. Этот тип поражения наблюдается преимущественно при средней и тяжелой контузии, при наличии выраженных нарушений в вегетативной нервной системе. Часто наблюдается нарушение вестибулярной функции.
Аудиограммы первого и второго типа являются характерными для поражения улитки. Различия в них указывают на большее или меньшее распространение процесса, которое зависит от силы травмы и от характера изменении в улитке, наступивших непосредственно после контузии. Надо думать, что ограниченное понижение восприятия одной или двух самых высоких октав является следствием прямого повреждения акустической или ударной волной кортиева органа в основном завитке. Более диффузное поражение, захватывающее в различной степени все зоны восприятия, видимо, может стоять в связи с кровоизлияниями в улитке и изменениями со стороны жидкости лабиринта.
Аудиограмма при воздушной контузии уха, 2-й тип
Резкое нарушение звукопроводимости при отсутствии изменений в среднем ухе, которое нередко наблюдается, говорит о расстройстве звуков проводящей функции лабиринтной жидкости. Третий тип нехарактерен для заболевания периферического отдела звукового анализатора. Первые два типа Зейферта сходны с выделенным нами первым типом, четвертый — со вторым, а третий — с третьим. Таким образом, можно считать, что выделенные нами типы поражения слуховой функции отражают не только близкий, но и отдаленный период после контузии.
При постконтузионном хроническом воспалении среднего уха встречаются те же типы аудиограмм, что и при контузионном поражении внутреннего уха. Отрицательный симптом Ринне имеется далеко не во всех случаях. В более поздние периоды встречаются аудиограммы с двумя спадами в области низких и высоких звуков, характерные для хронических отитов.
Соотношение между костной и воздушной проводимостью при контузионных поражениях с повреждением барабанной перепонки или без него не является характерным как при средних отитах и невритах другой этиологии. Обращает на себя внимание большая лабильность костной проводимости. Нередко при стойком понижении воздушной проводимости она обнаруживает значительные колебания вплоть до того, что при несомненной лабиринтной тугоухости она нередко бывает лучше воздушной. Но в общем нужно считать типичным для контузионного поражения резкое ухудшение костной проводимости, а в ранних стадиях — почти полное ее выпадение.
Аудиограмма при воздушной контузии уха, 3-й тип
Характерной для контузионной тугоухости является диссоциация между восприятием речи и чистых тонов. На определенных этапах заболевания она бывает весьма значительной. Таким образом, расхождение между тональным и речевым слухом отмечалось только в острой и иодострой стадиях послеконтузионного состояния, когда явления торможения коры головного мозга в той или иной мере еще сохранились. При стойких же формах глухоты, в основе которых чаще всего лежит поражение периферического конца звукового анализатора (среднего и внутреннего уха), указанное расхождение обычно не имело места.
Для распознавания характера контузионного поражения органа слуха нередко приходится, помимо обычной аудиометрии, прибегать к объективной. Известные трудности представляет дифференциальная диагностика между центрально обусловленной (истерической) и периферической (преходящей или стойкой) глухотой. Центральная глухота в поздних стадиях иногда мало отличается от органической; так, при первой не удается выработать условный рефлекс на звуки, не наблюдается реакция на звук при исследовании биотоков и т. д. В конечном счете уверенность в функциональной природе глухоты в некоторых случаях получается только ретроспективно, когда больной начинает слышать.
Для диагностики истерической глухоты имеют значение следующие признаки: повторно положительный ауро-пальпебральный и кохлео-пупиллярный рефлексы, появление слуха после раушнаркоза и, по мнению Гершуни, наличие реакции со стороны биотоков мозга. О периферической глухоте говорит отсутствие указанных выше рефлексов, выключение или резкое угнетение функции периферического вестибулярного аппарата. Анестезия (гипестезия) ушной раковины и барабанной перепонки не является абсолютным надежным признаком истерической глухоты, так как наблюдается и при органической глухоте.
Для правильной диагностики необходимо всестороннее клиническое исследование больного, учет всего комплекса явлений, которые у контуженных нередко весьма многообразны.
