Патофизиология ретинопатии недоношенных детей. Механизмы развития
Чтобы понять патофизиологию ретинопатии недоношенных (РН), необходимо знать принципы нормального развития сосудистой системы сетчатки. Веретенообразные мезенхимальные клетки растут от места выхода зрительного нерва к периферии сетчатки и дифференцируются в кровеносные сосуды. Рост сосудов в сетчатку начинается с 16-й недели, и они достигают зубчатой линии с назальной стороны к 36-й неделе внутриутробного развития.
Младенцы, рожденные до завершения развития сосудистой сети, не имеют развитой системы кровеносных сосудов на периферии сетчатки.
СЭФР является одним из основных факторов развития сосудистой системы сетчатки и играет решающую роль в патогенезе ретинопатии недоношенных (РН). Для развития сосудистой системы необходима нормальная продукция СЭФР. Для обеих фаз РН характерно нарушение регуляции продукции СЭФР.
Направленный васкулогенез. Важным аспектом развития сосудистой системы сетчатки является «направленность» данного процесса. Другими словами, сосудистая система должна развиваться от зрительного нерва к периферии. Хотя детальное рассмотрение механизмов развития сосудистой системы выходит за рамки данной книги, некоторые базовые понятия должны быть разъяснены.
Активатор гена СЭФР содержит «элементы ответа на гипоксию», которые связываются с индуцированными гипоксией факторами, что приводит по механизму обратной связи к увеличению продукции СЭФР в ишемизированных тканях и снижению его уровня при повышении оксигенации тканей. Данная связь между гипоксией и продукцией СЭФР также имеет значение для диабетической, серповидно-клеточной и других видов ишемических ретинопатии.
В развивающейся сетчатке в областях, где отсутствуют кровеносные сосуды, отмечается относительная гипоксия по сравнению с васкуляризированными зонами. Это создает градиент концентрации СЭФР, который вызывает «направленный сигнал», подобный химическим раздражителям при реализации процесса хемотаксиса, приводящий к развитию кровеносных сосудов.
Первая фаза развития ретинопатии недоношенных новорожденных (РН): задержка нормального развития сосудов
Связь ретинопаии недоношенных (РН) и парциального давления О2 была выявлена в 1940-х годах, после того как 10 тыс. новорожденных, которым проводилась агрессивная терапия О2, потеряли зрение. В 1956 г. результаты клинического исследования показали трехкратное повышение риска развития ретинопатии новорожденных (РН) у детей, дыхание которых поддерживали с помощью О2.
Заболеваемость ретинопатией недоношенных (РН) стала снижаться после настоятельных рекомендаций не проводить кислородную терапию новорожденным, которые были приняты в конце 1950-х годов, однако это привело к увеличению смертности новорожденных, находящихся на лечении в НБИТ.
Во время внутриутробного развития значения парциального давления О2 в тканях плода варьируют от 22 до 24 мм рт.ст., в то время как для взрослого человека его величина равна 70-90 мм рт.ст. В сущности, внутриутробная среда является относительно гипоксической. Кроме того, у многих недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела имеются заболевания дыхательной системы, поэтому для их выживания необходимо проводить терапию О2.
Гипероксигенация обеспечивает кислородом участки истонченной аваскуляризованной сетчатки через нижележащие капилляры хориоидеи, что приводит к созданию регулируемого гипоксией градиента СЭФР, необходимого для нормального развития сосудистой системы сетчатки.
Вторая фаза развития ретинопатии недоношенных новорожденных (РН): неоваскуляризация сетчатки
Через несколько недель после рождения, когда рост глаза и сетчатки приводит к увеличению потребности в О2, а капилляры хориоидеи не могут ее обеспечить, периферическая аваскуляризованная и ишемизированная сетчатка начинает страдать от гипоксии. Хотя на начальной стадии ретинопатии новорожденных (РН) продукция СЭФР снижается, во время второй фазы наблюдается патологически высокий его уровень, который является следствием гипоксии периферической сетчатки.
Как и при других формах пролиферативной ретинопатии, например диабетической, повышение концентрации СЭФР в СТ приводит к неоваскуляризации сетчатки. При ретинопатии новорожденных (РН) неоваскуляризация локализуется на границе между васкуляризированной и аваскуляризированной зонами сетчатки.
Развитие тракционной отслойки сетчатки (ТОС) при ретинопатии недоношенных новорожденных
Регресс рубцов неоваскуляризованной сетчатки приводит к образованию тракций и ТОС. Знание направлений векторов тракций важно для корректного выполнения хирургического вмешательства по устранению ТОС.
Начальные точки всех векторов располагаются по окружности вокруг области неоваскуляризации сетчатки по краю между васкуляризированной и аваскуляризированной зонами и направлены к переднему основанию стекловидного тела, хрусталику и противоположному краю зоны неоваскуляризации, аналогично передним петлевым тракциям (радиальные коллагеновые волокна СТ) при ПВР. Поскольку у новорожденных с РН нет ЗОСТ, возможно другое направление вектора тракций - от края области неоваскуляризации к заднему полюсу глаза и диску зрительного нерва.
