Воспаление опухоли после лечения. Влияние лечения опухоли на иммунитет.
При микроскопическом исследовании опухоли после лечения в ней находят инфильтраты из лейкоцитов, лимфоидных и плазматических клеток, макрофагов и гигантских клеток инородных тел. Состав инфильтратов и степень выраженности инфильтрации варьируют не только в различных новообразованиях, но и в различных участках одной опухоли. Выявлена зависимость лучевых изменений рака молочной железы не только от степени дифференцировки паренхимы опухоли, но и от исходного состояния стромы опухоли при наличии бедной клетками стромы рака после лучевого воздействия наступает еще более выраженный гиалиноз и бесклеточный фиброз ее, а при наличии клеточной стромы — активность ее усиливается за счет пролиферации фибробластов, гистиоцитов и лимфоцитов. Результаты изучения патоморфоза рака молочной железы после лучевой терапии сопоставляли с состоянием иммунной системы и клиническим течением заболевания. Оказалось, что тип стромальных реакций не зависел от гистологического строения опухоли, а был обусловлен иммунологическим состоянием организма. При лучевом лечении рака шейки матки, сочетающемся с виутриполостной радиевой терапией, наблюдается более выраженное подавление пролнфератнвных и иммунологических реакций в опухолевом ложе и окружающей соединительной ткани, чем при использовании шлангового аппарата «Агат-В».
Клиническая значимость изменений и конкретные механизмы взаимодействия различных клеток и их субпопуляций между собой и с опухолевыми клетками продолжают изучаться. Специальное электронно-микроскопическое исследование морфологии макрофагов стромы рака молочной железы и их взаимодействия с опухолевыми клетками до и после химиотерапии позволило сделать Е. А. Дикштейн и соавт. выводы о том, что макрофаги являются эффекторными клетками в противоопухолевом иммунитете. Они способны лизировать опухолевые клетки самостоятельно, а также в кооперации с другими иммунокомпетентными клетками.
Значимость лимфоцитов разных популяций в гибели опухолевых клеток новообразований человека еще недостаточно выяснена. Одни исследователи находили проникновение Т-лим-фоцнтов в комплексы опухолевых клеток и в их цитоплазму, тогда как другие, хотя и выявили плотные контакты лимфоцитов с опухолевыми клетками, но не могли обнаружить в последних признаков дегенерации. Однако в эксперименте показано, что результатом взаимодействия НК с опухолевыми клетками является цитостатический, мембраиотоксическнн и цитотоксический эффекты. Процесс взаимодействия является двунаправленным, поскольку опухолевая клетка способна необратимо и обратимо повреждать мембрану некоторых НК.
При анализе роли иммунокомпетентных клеток в эффективности лечения необходимо решать вопрос и о влиянии лечебных факторов (ионизирующего излучения, химиотерапевтических и других лекарственных средств) на саму систему иммунитета. Так, в клинической радиологии долгое время доминировало представление об иммунодепрессивиом действии ионизирующего излучения. Однако современный анализ показал, что это положение, справедливое в отношении определенных типов и фаз иммунных реакций при тотальном облучении организма, не может автоматически распространяться на случай локального воздействия при лечении новообразований. Лучевое воздействие наряду с прямым поражением опухолевых клеток, кровеносных и лимфатических сосудов изменяет равновесие иммунологических антибластомных и пробластомных факторов, поэтому его рассматривают как иммуномодифицирующее. Предполагают, что иммунологическим факторам может принадлежать существенная роль как в реализации лечебного действия облучения, так и в ограничении эффективности его. Поэтому обнаружение морфологических признаков клеточного иммунитета в опухолях больных до и после лечения представляет несомненный не только теоретический интерес, но и практическое значение для наблюдения динамики иммунологических реакций в процессе лечения и по мере выяснения их роли в эффективности последнего.
Помимо клеточной, существует и гуморальная форма иммунного ответа организма на опухоль, интенсивно исследуемая различными методами. С помощью иммуиогистохимических методов показано, например, что у больных раком молочной железы наряду с циркулирующими иммунными комплексами более чем в 50% случаев обнаруживаются и связанные комплексы в опухолевой ткани. В последней они располагаются преимущественно в строме, реже — на поверхности опухолевых клеток. Специальное сравнительное исследование показало, что иммуногистохимическая характеристика опухолевой ткани у этих больных до и после предоперационной лучевой терапии наряду с общими чертами имеет и различия. У облученных больных выявлено интенсивное отложение иммуноглобулинов разных классов и иммунных комплексов в строме опухолевой ткани, уменьшение количества эпителиальных опухолевых клеток, содержащих на поверхности иммунные комплексы, и мелкоглыб-чатые отложения последних в стенках крупных сосудов. Указанные изменения следует считать результатом лучевой терапии. Последняя не только повышает сосудистую проницаемость, тем самым способствуя повышенному выход) иммуноглобулинов в ткань, но также, видимо, угнетает рецепторную активность опухолевых клеток.
Обобщая все имеющиеся фактические материалы, следует отметить, что изменения стромы опухолей при патоморфозе исследованы недостаточно и в основном односторонне в плане развития склероза. Изучение ее других функций детально не проводится, хотя в настоящее время установлена ключевая роль кооперативного взаимодействия между всеми клеточными и неклеточными компонентами соединительной ткани в осуществлении ее основной гомеостатической функции.
Современный онколог располагает сравнительно широким арсеналом хирургических, лучевых, лекарственных, гормональных и других методов лечения опухолей, используемых независимо друг от друга или в комплексе. Естественное развитие болезни, ее клинические и морфологические проявления под влиянием лечебных процедур могут изменяться в различных направлениях и в неодинаковой степени. Оценка этих изменений входит в задачу патологоанатома, и это расширяет сферу его деятельности.
До настоящего времени при характеристике патоморфоза основное внимание уделяют изучению и описанию той или иной структуры, реже — функции или метаболическим процессам. Не отрицая необходимости и пользы подобных описаний, приходится признать их определенную ограниченность. Выделяя отдельные черты лечебного патоморфоза, следует сказать о том, что он объединяет явления, различные по своей сущности (например, повреждение и регенерация) н морфологическому выражению. Сопоставление клинических и патологоанатомических проявлений патоморфоза показывает, что между ними не всегда наблюдается соответствие.
Наблюдения показывают, что патоморфоз проявляется не сразу после воздействия лечебного агента, а спустя определенное время. При лучевом лечении нами выделено 4 стадии патоморфоза первичные реакции, повреждения, выраженные в поздних изменениях. Длительность каждой стадии непостоянна, а проявление изменений зависит от многих факторов.
В 1-й стадии изменения определяют только на молекулярном и субклеточном уровне, они касаются как клеток опухоли, так и окружающих тканей и во многом остаются еще неизвестными. Трудность их расшифровки обусловлена в основном сложностью происходящих процессов и их быстротечностью.
В 3-й стадии отмечают массовую гибель клеток опухоли с образованием полей некроза, выраженные сосудистые рассгройства в виде кровоизлияний и лнмфостаза, разрастания соединительной ткаии. В отдельных участках могут обнаруживаться радиоустойчивые популяции раковых клеток без грубых лучевых повреждений, которые в дальнейшем приводят к рецидиву опухоли. В окружающих нормальных тканях нарастают явления атрофии и дистрофии.
В 4-й стадии при успешном лечении выявляется замещение некротизированной опухоли соединительной тканью, импрегнация ее солями извести, кистообразование. При неудачном лечении наступает рецидив опухоли В окружающих тканях можно найти атрофические, дистрофические, некротические и склеротические процессы.
Приведенная схема условна, но может быть использована для дальнейших целенаправленных исследований патоморфоза.
