Гистогенез опухоли в ходе лечения. Гигантские клетки опухоли.
Исследование процессов гистотипической дифференцировки в процессе и после лечения невозможно вести в отрыве от данных о гистогенезе и патогенезе опухолей, а также о составе клеточных популяций Ультраструктурный анализ многих опухолей человека дал возможность уточнить некото рые стороны их развития и дифференцировки. Сохранение в опухолевых клетках способности к дифференцировке позволяет отвергнуть представление о потере механизмов, обеспечивающих ее. Клетками-мишенями, непосредственно подвергающимися малигнизации в подавляющем большинстве органов и тканей, являются их камбиальные элементы.
Если малигнизация происходит на уровне клеток-предшественников, то в опухоли встречаются либо только недифференцированные клетки, либо дифференцированные одного типа Если малигнизации подвергаются стволовые клетки, то в опухолях наблюдаются или только недифференцированные клетки, или дифференцированные нескольких типов. В соответствии с этой схемой Н. Ю. Полонская (1984) расположила опухоли костей в следующий восходящий ряд уровня дифференцировки опухоль Юинга, первичная примитивная мультипотентная саркома, остеогенная саркома, хоидросаркома, злокачественная остеобластокластома, ретикулосаркома, паростальная саркома, остеобластокластома, хоидробластома, ходромиксоидная фиброма, остеоид-остеома и хондрома.
Изменения в составе клеточной популяции опухоли могут служить самостоятельным показателем патоморфоза. Признаками таких изменений могут быть морфология клеток, их биохимические, функциональные, иммунологические и другие свойства. Так, в остеогенной саркоме после лучевой и химиотерапии происходят следующие изменения в составе клеточных популяций. С одной стороны, уменьшается количество клеток и ядер в единице объема ткани, а с другой — в популяции начинают преобладать клетки с большими по величине ядрами. По содержанию ДНК после лечения происходило увеличение количества полиплоидных клеток и возрастание гетерогенности опухолевой популяции.
Рост плоидности и гетерогенности клеток остеогениой саркомы происходил по мере отдаления сроков исследования от начала лечения. По данным радиоавтографии изменялась пролиферативная активность клеток процент меченых клеток до облучения колебался 0,90—7,21, а после облучения 0,58—6,85. Более показательным и статистически достоверным оказалось изменение распределения клеток по интенсивности метки (числу зерен серебра над ядром).
Неоднократно предпринимавшиеся попытки строить прогноз результатов лечения на основе степени дифференцировки опухоли имеют больше групповое, чем индивидуальное значение. Как оказалось, это связано с неточностями светооптической оценки состава клеточной популяции опухоли. Предпринятые в этом отношении электронно-микроскопические исследования дают обнадеживающие результаты, но число таких наблюдений пока еще невелико, а потому делать окончательные выводы преждевременно.
Одним из демонстративных проявлений лечебного патоморфоза является изменение роста опухоли. Поскольку определить массу опухоли в процессе лечения невозможно, то на практике измеряют скорость роста (и регрессии) и ее размеры. При эффективном лечении скорость роста опухоли замедляется, а ее размеры уменьшаются вплоть до полного исчезновения новообразования. Однако к оценке эффективности лечения опухолей разных локализаций, основанной на клинически выявляемых экзофитных структурах, необходимо под ходить с достаточной осторожностью. Об этом свидетельствуют, например, клинико-анатомическне сопоставления при раке гортани. С одной стороны, при явном визуальном и макроскопическом уменьшении размеров новообразования при гистологическом исследовании обкаруживали лучевые изменения опухолевых клеток слабой и средней степени. С другой стороны, у больных, у которых раковые клетки при гистологическом исследовании не находили, клинически на фоне изъязвления слизистой оболочки «опухоль» определялась отчетливо. В этих случаях визуально определяемое новообразование с онкологической н лечебной точек зрения представляет собой «мертвую» опухоль, которая представлена полями некроза, воспалением и разрастанием соединительной ткани в разных сочетаниях.
Таким образом, расхождение в макроскопической и гистологической картине опухоли может явиться причиной ошибки в оценке результатов лечения.
В процессе лечения и после его завершения изменяется рост отдельных клеток в сторону гипертрофии и(или) атрофии. Появление в опухоли гигантских одно- и многоядерных клеток является одним из ранних показателей лечебного патоморфоза.
Изучена ультраструктура «лучевых гигантов». Ядра таких клеток имели уродливый вид за счет многочисленных и глубоких впячиваний ядерной оболочки. Ядерный хроматин был разрежен, иногда он сохранялся по периферии. В цитоплазме уменьшалось количество рибосом, часто встречались жировые включения, миелиновые фигуры. Обычные межклеточные контакты клеток были нарушены, поверхность клеток — с многочисленными микроворсинками Ис следователи склонны считать, что такие клетки, по всей вероятности, долю не могут оставаться жизнеспособными. Этот вывод подтверждают цитологи ческие и гистологические наблюдения.
Морфология гигантских опухолевых клеток, определяемая на уровне световой микроскопии с помощью цитологических и гистологических методов, весьма разнообразна. Различие касается размеров ядер и клеток, состояния органелл, содержания нуклеиновых кислот, сохранности базофилии цитоплазмы, выраженности дистрофических и некробиотических процессов и т. д.
Гигантские клетки опухоли — это те активно пролиферирующие и функционирующие клетки, в которых повреждение некоторое время компенсируется внутриклеточными восстановительными процессами, затем оно прогрессирует, и клетка погибает. Этот вывод основывается на расположении и ультраструктурных особенностях клеток (наличие признаков повреждения и регенерации органелл), а также на том, что по мере удлинения сроков после лечения количество «лечебных форм» убывает. В рецидивных опухолях клеток не находят. Следовательно, если в процессе лечения компенсаторно-приспособительные процессы преобладают над процессами повреждения мы видим морфологически не измененные клетки, а в противоположном случае дистрофические и некротизированные клетки.
С биологической проблемой приспособительных и компенсаторных процессов на клеточном уровне тесно связана клинико анатомическая форма рецидивов опухоли после лечения. Источниками местного рецидива часто служат сохранившиеся (т. е. восстановившиеся от повреждений или поврежденные) клетки опухоли 1рис 17) Продолжение роста может оказаться как в центральных, так и в периферических отделах опухоли пролиферация клеток встречается в фрагментах оставшейся опухоли, а также в их в метастатических очагах. Если рост опухоли возобновляется в ткани, то происходит ее «расплавление». Цитогенез рецидивов точно не установлен. Можно лишь предполагать, что в разных случаях он неопределяется. В одних новообразованиях находят пролиферацию недифференцированных клеток, в других опухолях в цикл могут вступать дифференцированны левые клетки, т е. клетки с органо- и (или) тканеспецифическими признаками, которые вышли из цикла в фазу (G1 или G0 только временно. Наконец может быть сочетание указанных вариантов
Морфологическим проявлением лечебного патоморфоза опухолей нарушение соединения клеток, которое приводит к их дискомплек дезинтеграции тканевого пласта. В клиническом плане этот феномен клеточным перемещением представляет интерес с точки зрения его значения для процесса метастазирования опухолей, а также как диагностический тест патоморфоза. Однако четких доказательств увеличения частоты метастазирования под влиянием лечения в клинике нет. В редких случаях в метастазах вне зоны облучения наблюдаются изменения, характерные для патоморфоза опухолей. Можно предполагать, что дискомплексированные и поврежденные клетки, как и неповрежденные, способны метастазировать, делиться н давать рост опухоли в новых условиях. Но строгих доказательств наличия такого процесса не получено.
