Самое известное достижение популяционного скрининга в генетике — государственные программы по пресимптоматическому выявлению болезней новорожденных, раннее лечение которых может предохранить от последствий или, по крайней мере, сгладить их.
При неонатальном скрининге риск болезни не оценивают непосредственно определением генотипа. Напротив, риск обычно измеряют обнаружением аномально высокого уровня определенных метаболитов в крови новорожденных, не имеющих симптомов, но находящихся в группе существенно повышенного риска развития болезни в последующем.
Метаболиты выбирают так, чтобы они имели высокую аналитическую достоверность для генотипа с высокой прогностической ценностью положительного результата в плане предсказания серьезного метаболического заболевания в последующем. Исключения из этого принципа использования биохимических исследований для обнаружения патологического генотипа — скрининговые программы на гипотиреоз и аномалии слуха, когда объект скрининга — сам фенотип.
Многие проблемы генетического скрининга вообще проявляются в программах неонатального скрининга. Определение применимости неонатального скрининга для конкретного заболевания основано на стандартном наборе критериев, включающих аналитическую достоверность, клиническую достоверность и клиническую полезность теста.
Клиническая достоверность результатов теста очевидно важна. Ложноположительные результаты вызывают ненужное беспокойство родителей, а также увеличивают издержки скрининга, поскольку часть здоровых младенцев проходят повторные обследования. Ложноотрицательные результаты искажают саму идею скрининг-программ.
Критерий, что система здравоохранения должна быть способна позаботиться о состоянии здоровья больных детей, выявленных в скрининге, часто недооценивают в дискуссиях о клинической полезности скрининга, однако его следует учитывать при принятии решения о введении скрининга в определенных условиях.
Критерии эффективности программы неонатального скрининга
I. Аналитическая достоверность неонатального скрининга:
• Доступность быстрого и экономичного лабораторного теста для обнаружения подходящих метаболитов.
II. Клиническая достоверность неонатального скрининга:
• Лабораторный тест высокочувствителен (отсутствие ложноотрицательных результатов) и разумно специфичен (небольшое число лож-ноположительных ответов). Высокая предсказательная ценность положительного результата.
III. Клиническая полезность неонатального скрининга:
• Доступность лечения.
• Раннее назначение лечения, до обнаружения симптомов, уменьшает или предотвращает тяжелое заболевание.
• Стандартное наблюдение и медицинское обследование не позволяет выявить заболевание у новорожденного — необходимо специальное обследование.
• Заболевание достаточно частое и тяжелое, чтобы оправдать расходы на проведение скрининга, т.е. скрининг экономически выгоден.
• Инфраструктура системы здравоохранения готова сообщать родителям новорожденного и врачам результаты тестов скрининга, подтверждать результаты тестирования и предоставить эффективное лечение и консультирование.
Типичное заболевание, удовлетворяющее всем критериям, — ФКУ. В течение многих лет повышенный уровень фенилаланина в капле крови на фильтровальной бумаге, полученной вскоре после рождения, лежал в основе неонатального скрининга на ФКУ и другие формы гиперфенилаланинемий во всех штатах США, всех провинциях Канады и почти во всех развитых странах.
Положительный результат скрининга с последующим окончательным подтверждением диагноза и назначением диетического ограничения фенилаланина в раннем детстве предохраняет от необратимой умственной отсталости.
Два других заболевания, на которые часто проводят неонатальный скрининг, — врожденная глухота и врожденный гипотиреоз. Неонатальный скрининг на врожденную глухоту обязателен в 37 штатах США и в трех провинциях Канады. Приблизительно половина всех случаев врожденной глухоты — следствие моногенных заболеваний.
Новорожденные, выявленные при неонатальном скрининге, получают поддержку с применением азбуки для глухонемых и других средств общения уже в начале жизни, что улучшает их языковые и интеллектуальные способности, страдающие при позднем выявлении болезни.
Скрининг на врожденный гипотиреоз, заболевание, имеющее генетическую этиологию только в 10-15% случаев, но легко поддающееся лечению, проводят во всех штатах США, Канаде и многих других странах. Рано начатая заместительная терапия гормонами щитовидной железы полностью предохраняет от тяжелой и необратимой умственной отсталости, вызываемой врожденным гипотиреозом. Таким образом, как гипотиреоз, так и глухота полностью соответствуют критериям неонатального скрининга.
Множество других заболеваний, например галактоземия, серповидноклеточная анемия, недостаточность биотинидазы и врожденная гиперплазия надпочечников, составляют часть программ неонатального скрининга во многих или в большинстве штатов и провинций, но не во всех.
Серповидноклеточная анемия встречается в США чаще, чем ФКУ, и выявление бессимптомных новорожденных с генотипом серповидноклеточной анемии означает, что могут быть предприняты защитные меры для лечения и профилактики угрожающего жизни бактериального сепсиса, который может возникнуть до явных клинических проявлений болезни.
По этой причине все, кроме восьми штатов с небольшими популяциями афроамериканцев, скринируют новорожденных на серповидноклеточную анемию. Список заболеваний для проведения скрининга новорожденных отличается в разных странах и продолжает обсуждаться государственными учреждениями здравоохранения.
