Первым вопросом, на который должно ответить исследование костного мозга является количественный аспект клеток. Хорошо известно, что в отношении периферической крови можно определить ряд цифровых значений количества и процента разных видов клеток, поскольку они находятся в свободном состоянии и относительно однородно распространены во взвеси сосудистой крови. Совершенно иное можно сказать о костном мозге: состав кроветворной ткани весьма разнородный и распределение костномозговых клеток неодинаково. Так, прямое счисление миелокариоцитов в камере колеблется в очень широких пределах, как при нормальном состоянии, так и в рамках той же болезни. Выявленные нами значения у лиц в норме колебались от 27 000 до 112 000 ядерных элементов на мм3 (Урся). Литературные данные колеблятся в еще более широких пределах, их лимиты составляют 12 000 и 300 000 на мм3 (Cartwright, Page).
После центрифугирования в трубке гематокрита обнаруживаются следующие 4 слоя:
1) верхний жирный желтый слой;
2) плазма;
3) серо-белесый слой, образованный из ядерных клеток;
4) красный слой, составленный из эритроцитов.
Измерение серо-белесового слоя из ядерных клеток (миелокрит) представляет ограниченное значение или даже вводит в заблуждение, поскольку выявленные значения у лиц в норме также дают значительные колебания.
К тому же ядерные клетки обнаруживаются не только в этом слое, но также в жировом и эритроцитном слоях.
Но из серобелесового слоя можно приготовить мазки костномозгового концентрата после устранения надосадочной плазмы. Они доказали свою пользу в процессе диагностирования в тех случаях, когда прямые мазки бедны клетками.
Учитывая, что счисление в камере миелокариоцитов и определение миелокрита дают лишь приблизительные результаты с ограниченным воспроизведением, эти методы количественного определения не удовлетворительны. Извлекаемый при отсасывающей пункции материал составляет образец костного мозга, смешанного с кровью в различной пропорции. Степень разбавления костного мозга кровью зависит от ряда факторов. Мечение 32Р доказало, что разбавление отсасываемого костного мозга кровью колеблется от 40% до 100%.
Впрочем следует отметить, что исследование костного мозга в целях постановки диагноза основывается, в первую очередь, на качественное исследование клеточного содержимого, а лишь второстепенно на количественные значения этого содержимого. Вот почему количественные методы определения костномозговых клеток состоят из полуколичеставенной оценки клеточного состава костного мозга, по сравнению с нормальными пробами, на: а) мазках с размозженными комочками; б) гистологических срезах.
Исследование мазка проводится, в основном, сухим объективом, на нескольких мазках, при этом намечаются следующие цели:
а) полуколичественная оценка костномозговой клеточной массы;
б) определение наличия и плотности мегакариоцитов;
в) выявление гигантских клеток или гнезд ненормальных клеток;
г) отождествление наиболее подходящих участков для проведения исследования путем погружения.
На мазках, полученных путем размозжения частиц костного мозга различаются следующие три концентрические зоны: а) центральная; б) внешняя; в) промежуточная.
Центральную зону образуют жировые вакуоли, клетки стромы, гранулоциты и многочисленные разрушенные клетки. Внешняя зона содержит большое количество крови, которая разжижает костномозговые клетки. Подобно тонким мазкам она способствует лишь исследованию морфологических подробностей миелоидных клеток и эритроцитов. В промежуточной зоне находится наиболее плотная клеточная масса, что допускает оптимальное исследование, которое может выяснить все намечаемые вопросы. Здесь костномозговые клетки хорошо сохранены и расположены островками или гнездами, именно так, как наблюдается в костном мозге. Сохраняя костномозговую топографию получаемые результаты исследования этой зоны однороднее и соответствуют фактическому состоянию костного мозга, что подтверждается сопоставлением с его гистологическими изображениями.
Полуколичественное определение клеточной плотности выражается в виде:
а) нормального,
б) богатого или
в) скудного по сравнению с нормой костного мозга.
Выявление нормальной или обильной клеточной массы представляет ценный результат, в то время как скудный костный мозг следует рассматривать с предосторожностью. Чтобы доказать наличие фактической гипоплазии следует рассмотреть несколько пластинок, сделать пункцию в нескольких костных территориях и/или биопсию костей. Наиболее точные сведения о костномозговой клеточной массе получаются исследованием гистологических срезов. У взрослого человека в норме отношение пространства, занимаемого жиром и активной клеточной паренхимой составляет 1 : 1 или 2:1. Некоторыми авторами костный мозг рассматривается гипоклеточным когда кроветворные клетки занимают менее четверти костномозговых комочков.
Качественное исследование костного мозга существенно для постановки диагноза. Оно проводится, с помощью погружения, как на тонких мазках, так и, в частности, на мазках с размозженными комочками из промежуточной зоны. Рекомендуется отбор наилучших правильно растянутых и окрашенных мазков с четко выделяющимися и морфологически хорошо законсервированными клетками. Это исследование намечает:
а) выявление различных видов миелоидных клеток;
б) определение степени созревания каждого клеточного ряда;
в) уточнение отношения между гранулоцитами и эритробластами(Г/Э);:
г) отождествление клеток на фазе митоза;
д) описание встречающихся атипических клеток.
После исследования нескольких мазков составляется либо подробная описательная «миелограмма» (содержащая сделанные, после расшифровки мазков, заключения), либо миелограмма в процентном отношении, установленная по не менее 300—500 элементам. Существуют два способа составления процентной миелограммы:
1) отнесение остальных клеточных рядов к 100 гранулоцитам;
2) процентное отображение каждого вида клеток из всего количества костномозговых клеток. Со статистической точки зрения последний способ представляется более правильным и видимо отражает реальную картину клеточного состава костного мозга. Установленные отдельными авторами формулы значительно разнятся, поскольку трудно определить реальныесредние величины в столь разнородном ткани, как костный мозг.
В таблице приведены, по Wintrobe, результаты исследованияотобранных костномозговых проб от 12 лиц в норме.
Нормальная миелограмма
Показатели миелограммы
Среднее значение (%)
Пределы колебаний (%)
Ретикулярные клетки
0,9
0,1-1,6
Недифференцированные бласты
0,6
0,1-1,1
Миелобласты
1,0
0,2-1,7
Промиелоциты
2,5
1,0-4,1
Миелоциты нейтрофильные
9,6
7,0-12,2
Метамиелоциты нейтрофильные
11,5
8,0-15,0
Палочкоядерные нейтрофилы
18,2
12,8-23,7
Сегментоядерные нейтрофилы
18,6
13,1-24,1
Всего клеток нейтрофильного ряда
60,8
52,7-68,9
Миелоциты эозинофильные
0,1
0,0-0,2
Метамиелоциты эозинофильные
0,2
0,1-0,4
Эозинофилы
2,8
0,4-5,2
Всего клеток эозинофилъного ряда
3,2
0,5-5,8
Миелоциты базофильные
0,1
0-0,3
Базофилы
0,1
0-0,3
Всего клеток базофильного ряда
0,2
0-0,5
Лимфобласты
0,1
0-0,2
Пролимфоциты
0,1
0-0,2
Лимфоциты
8,8
4,3-13,3
Всего клеток лимфоидного ряда
9,0
4,3-13,7
Монобласты
0,1
0-0,2
Моноциты
1,9
0,7-3,1
Плазмобласты
0,1
0-0,2
Проплазмоциты
0,1
0,1-0,2
Плазматические клетки
0,9
0,1-1,8
Эритробласты
0,6
0,2-1,1
Нормобласты базофильные
3,6
1,4-5,8
Нормобласты полихроматофильные
12,9
8,9-16,9
Нормобласты оксифильные
3,2
0,8-5,6
Всего клеток эритроидного ряда
20,5
14,5-26,5
Мегакариоциты
0,4
0,2-0,6
По нашим исследованиям на здоровых людях результаты следующие: ряд гранулоцитов 56—70%, эритробластический ряд 23—30%, лимфоплазмоцитный ряд 5—10%, моноцитомакрофаговый ряд 1—2% и мегакариоцитный ряд 0,1—0,8% (Урся). Изменение пропорции нормальных миелоидных рядов или их замена аномальными клетками нередко подсказывает вид болезни. Ретикулярные клетки появляются реже и притом в небольшом количестве. Совершенно случайно на мазках (или на отпечатках костного мозга) попадаются остеобласты и/или остеокласты, которые не следует принимать за неопластические клетки. Их наличие чаще отмечается у детей, реже у взрослых при первичном миелофиброзе или вторично, после карциноматозного метастаза, при острой лейкемии, остеопорозе и пр.
Отношение Г/Э получается делением гранулоцитов на число эритробластов. У взрослого в норме это отношение составляет в среднем 3/1 или 4/1, при этом пределы оцениваются в 2/1 (когда включены лишь незрелые гранулоциты) и 5/1 (когда касается всех гранулоцитов — зрелых и незрелых).
Отношение Г/Э колеблется с возрастом: при рождении невелик (1,8/1), в 2-недельном возрасте повышается до 11/1, затем постепенно понижается, а у годовалых детей достигает значений взрослого человека.
Отношение Г/Э нормальное в случаях глобальной костномозговой гипо- или гиперплазии, равно как и при пролиферации отдельных клеток, не входящих в расчет этого отношения, например при плазмоцитоме. При лейкемиях, лейкомеподобных реакциях и эритробластопениях отношение высокое, в то время как при анемиях с эритробластической гиперплазией оно низкое или обратное (мегалобластическая, гемолитическая анемии).
До выдачи данных миелограммы, полученных после исследования мазков, необходимо уточнить:
а) место пункции;
б) плотность кости;
в) условия, в которых протекало отсасывание;
г) макроскопический аспект отобранного материала.
Исследование костного мозга комплексный процесс, основывающийся на интеграцию многочисленных и разнообразных данных. Его результат должен отражать выводы общего характера, основывающиеся больше на умозаключение, чем на механическую регистрацию отдельных цифр, которые, к тому же, колеблятся. Заключение любой миелограммы должно уточнить либо диагноз, либо указания для дополнительных исследований, вытекающих из исследования костного мозга.
При заболеваниях крови отсасывающая пункция способствует уточнению диагноза с помощью мазков и срезов с комочками в 80% случаях. В остальных случаях показана костная биопсия и гистологическое исследование костного мозга.
Биоптический отбор и гистологическое исследование представляются необходимыми при:
а) первичном или вторичном миелофиброзе;
б) костномозговой аплазии или гипоплазии;
в) заболеваниях, протекающих с поражениями грануломатозного типа (напр., болезнь Годжкина, саркоидоз, туберкулез и пр.);
г) карциноматозном метастазе;
д) во всех случаях, когда отобранный с помощью пункции материал оказывается неудовлетворительным или аспект костного мозга не убедительный.
После биоптического отбора пробы приготовляются отиски для проведения цитологического исследования, поскольку гистологические срезы предоставляют мало сведений о структурных подробностях кроветворных клеток, находящихся в скученном, не рассеянном и неэталированном виде. К тому же закрепление вызывает ретракцию клеток и гистологическая окраска менее селективна, чем цитологическая.
Вот почему полное исследование костного мозга предполагает, как цитологическое — на мазках или оттисках, так и гистологическое — на срезах исследования. Необходимо помнить, что цитологические и гистологические методы исследования костного мозга не исключаются а, наоборот, взаимодополняются: биопсия — количественный и архитектурный метод, в то время как миелограмма — качественный и цитологический.
