ЭКГ диагностика блокад ножек и инфаркта миокарда. Выявление инфаркта миокарда при блокаде ножки пучка Гиса
Диагноз инфаркта миокарда часто сложно поставить в случаях, при которых исходная ЭКГ имеет признаки блокады ножки или блокада ножек развивается как осложнение ИМ. БПН обычно не мешает диагностике ИМ с зубцом Q, поскольку блокада проявляет себя главным образом в конечной фазе деполяризации желудочков. В результате признаки Q-образуюнгего ИМ у больных с БПН остаются теми же, что и у пациентов с нормальным проведением.
Диагноз инфаркта миокарда при наличии БЛН значительно более сложен и неоднозначен, т.к. БЛН изменяет начальную и конечную фазы деполяризации желудочков и приводит к вторичным изменениям ST-T. Эти изменения могут как маскировать, так и симулировать признаки ИМ. Следовательно, на проблему диагностики ОИМ и ранее перенесенного ИМ у больных с БЛН следует обратить особое внимание.
Инфаркт миокарда свободной (или боковой) стенки ЛЖ обычно образует аномальные зубцы Q в определенных отведениях: от средних до боковых грудных (и соответствующих отведениях от конечностей). Однако при БЛН начальные силы деполяризации перегородки направлены справа налево. Эти электродвижущие силы создают начальный зубец R в тех же отведениях (от средних до боковых грудных), обычно скрывая потерю электрического потенциала (зубцов Q), вызванную ИМ.
Следовательно, острый инфаркт миокарда или ранее перенесенный ИМ, развившийся и в свободной стенке, и в МЖП (или только в перегородке), может образовывать аномальные зубцы Q (обычно как часть комплексов QR) в отведениях V4-V6. Эти начальные зубцы Q, вероятно, отражают электродвижущие силы задних и высоких отделов непораженной базальной части МЖП. Таким образом, широкий зубец Q (40 мсек) в одном или нескольких отведениях является надежным признаком ИМ.
Последовательность реполяризации также изменяется при БЛН: векторы сегмента ST и зубца Т направлены противоположно комплексу QRS. Эти изменения могут скрывать или симулировать изменения сегмента ST, вызванные острой ишемией.
Следующие положения суммируют ЭКГ-признаки инфаркта миокарда при БЛН.
1. Элевацию сегмента ST с высокими положительными зубцами Т часто наблюдают в правых грудных отведениях при неосложненной БЛН. Вторичные инверсии зубца Т обычно наблюдают в боковых отведениях. Однако появление подъема ST в боковых отведениях, или депрессии ST, либо инверсия глубоких зубцов Т в отведениях V1-V3 уверенно свидетельствуют о вызнавшей их ишемии. Более явная элевация ST (> 0,5 мВ) в отведениях с зубцами QS или rS также может указывать на острую ишемию, по встречаются и ложпоположительные случаи, особенно при высокоамплитудных отрицательных комплексах QRS.
2. Присутствие при БЛН комплексов QR в отведениях I, V5 или V6 либо во II, III и aVF уверенно наводит на мысль об ИМ как причине этих изменений.
3. Инфаркт миокарда и рубцовой стадии выявляют но зазубренности восходящего колена широкого зубца S в средних грудных отведениях (признак Cabrera) или восходящего колена широкого зубца R в отведениях I, aVL, V5 или V6 (признак Chapman). Схожие признаки могут использоваться для диагностики ОИМ и ранее перенесенного ИМ при наличии правожслудочковой стимуляции. Сравнение анализируемой ЭКГ и ЭКГ с БЛН до развития ИМ часто оказывается полезным для выявления вновь возникших изменений. Диагноз сопутствующей БЛПВ и ИМ нижней стенки также может вызывать затруднения. Такое сочетание способно привести к потере маленьких зубцов г в нижних отведениях, поэтому в отведениях II, III и aVF будуг регистрироваться комплексы QS, а не rS.
БЛПВ иногда скрывает признаки ИМ нижней стенки. Направление вниз начальных электродвижущих сил комплекса QRS вследствие блокады ветви устраняет зубец Q, образуя в отведениях II, III и aVF комплексы rS. В других случаях сочетание БЛПВ и ИМ нижней стенки образует в нижних отведениях от конечностей комплексы qrS с начальным зубцом q, возникшим вследствие ИМ, и очень маленьким зубцом r — вследствие блокады ветви.
