В этой статье было представлено множество механизмов и примеров взаимодействия на почве фармакокинетики и фармакодинамики. Данные взаимодействия могут быть основаны на фармакокинетике (абсорбции, распределении, метаболизме и выведении). Кроме того, лекарственные препараты могут взаимодействовать па уровне фармакодинамики. Тривиальным примером является одновременное назначение двух AГП, что вызыва ет чрезмерную гипотензию.
Подобным образом совместное назначение аспирина и варфарина повышает риск кровотечения, несмотря на пользу такой комбинации.
Наиболее важным правилом для лечения пациента, получающего несколько препаратов, установление наиболее вероятных лекарственных взаимодействий. У пациента следует собрать полный медикаментозный анамнез; больные часто не упоминают такие повседневно принимаемые препараты, как глазные капли, биологически активные добавки (БАД), препараты, назначенные другими врачами, если специально не обратить на это внимание.
Каждый из препаратов несет риск его системного действия и взаимодействия с другими лекарствами. Даже высокие дозы грейпфрутового сока, который содержит CYP3A и ингибиторы Р-гликопротеина, могут повлиять на лекарственный ответ. Глазные капли с бета-блокирующим эффектом могут вызывать системную бета-блокаду, особенно с субстратом CYP2D6 (например, тимолол), у пациентов с дефектной CYP2D6-активностью.
Зверобой индуцирует активность СYP3А и Р-гликопротеина, значительно снижая концентрацию в плазме таких препаратов, как циклоспорин и пероральные контрацептивы. Как и в случае других взаимодействий, проблемы может не быть, пока пациент получает оба препарата. Но когда больные, стабильно использующие циклоспорин, перестают принимать зверобой, концетрация циклоспорина в плазме может значительно повыситься, в результате увеличится токсичность. Подобным образом назначение зверобоя может вызвать значительное снижение концентрации циклоспорина и риск поражения органа. Использование некоторых БАД было связано с серьезной лекарственной токсичностью, в результате их изъяли из продажи; например, были случаи инсультов, связанных с фенилпропаноламином.
Будущее лекарственной терапии
За последние 20 лет достигнуты значительные успехи в лечении болезней сердца в результате высокоэффективной и толерантной лекарственной терапии с использованием ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, ИАПФ и бета-АБ, что привело к значительному повышению выживаемости при тяжелых ССЗ. Таким образом, частота распространения полипрагмазии среди возрастной популяции и хронических больных остается высокой.
В этой ситуации лекарственные эффекты становятся значительно вариабельнее, отражая взаимодействие между препаратами, заболеваниями и их механизмами, а также генетическими аспектами.
Лучшее понимание генетических основ вариабельности действия лекарственных препаратов дает надежду на возможность снижения этой вариабельности. Тем не менее механизм внедрения стратегии генетических основ, а также стоимость индивидуальной терапии на генетической основе остаются нерешенными. С другой стороны, существует мнение, что эффективные стратегии лечения существуют, но не используются должным образом. Эти две позиции не являются взаимно исключающими.
Перед лицом такой нарастающей путаницы в центре внимания современной терапии остаются взаимоотношения врача и пациента. Начало каждой лекарственной терапии является новым клиническим экспериментом, и врач должен быть готов к возможным необычным лекарственным эффектам, которые могут стать источником непредвиденных как желательных, так и нежелательных действий препарата.
