Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки
а) Показания для операции при разрыве малоберцовой связки:
- Абсолютные показания: открытые повреждения.
- Относительные показания: при установлении диагноза, особенно у молодых пациентов, которые участвуют в активных спортивных состязаниях.
- Противопоказания: тяжелое повреждение мягких тканей.
- Альтернативное лечение: исключительно консервативное лечение со специальным ортопедическим аппаратом. Фиксация винтом при отрыве кости.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: клиническое обследование рентгенография при нагрузке (наклон таранной кости/переднего вытяжения: сравнение с контралатеральной стороной).
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Защитите поверхностный малоберцовый нерв.
- Тщательно отмойте внутрисуставную гематому, осмотрите суставные поверхности.
- Осмотрите все три связочных компонента и синдесмоз.
и) Меры при специфических осложнениях. Инфицирование сустава: проточно-промывной дренаж.
к) Послеоперационный уход после операции на малоберцовых связках:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день. Используйте гипсовую повязку ниже колена, пока швы не удалены, затем гипсовую гильзу ниже колена в течение 3-4 недель. Альтернативно, внешняя стабилизация специальными шинами/ботинками в течение 4-6 недель.
- Активизация: немедленно, первоначально без перенесения веса тела на конечность.
- Физиотерапия: желательна после удаления гипсовой повязки.
- Период нетрудоспособности: 2-8 недель, в зависимости от профессии.
л) Этапы и техника операции при разрыве малоберцовой связки:
1. Разрез кожи
2. Идентификация разрыва связки
3. Осмотр сустава
4. Прямое сшивание связок
1. Разрез кожи. Традиционный доступ - продольный разрез по задней границе малоберцовой кости, приблизительно на 5 мм каудальнее верхушки латеральной лодыжки и продолжающийся кпереди приблизительно на 3 см.
Альтернативно, может использоваться передний разрез, начинающийся на переднем крае латеральной лодыжки и идущий оттуда в дистальном и дорсальном направлении. Этот доступ связан с риском повреждения ветвей поверхностного малоберцового нерва, а также промежуточного дорсального и медиального дорсального кожных нервов.
Кроме того, при этом доступе можно повредить лодыжечный нерв. Поэтому следует, в особенности неопытному хирургу, отдавать предпочтение дорсальному разрезу. Для реконструкции латеральной связки разрез может быть расширен в краниальном направлении.
2. Идентификация разрыва связки. После рассечения подкожного слоя и подкожной фасции идентифицируется боковой связочный комплекс. Передняя таранно-малоберцовая связка почти всегда разорвана, пяточномалоберцовая связка с разрывается обычно только в передней части, тогда как задняя таранно-малоберцовая связка, расположенная дорзально, вовлекается редко.
3. Осмотр сустава. После очистки культей связки, освобождения ущемленных мягких тканей и отмывания гематомы осматривается сустав. Здесь важно сохранить все ущемленные части связок и, если возможно, снова прикрепить их. Осмотр сустава - неотъемлемая часть любого операции по восстановлению связки.
4. Прямое сшивание связок. Чтобы восстановить связочную систему, порванные концы связок фиксируются к лодыжке в функциональном положении (а) с помощью отдельных швов (3-0 PGA). Не нужно тешить себя иллюзией о надежности этого шва: он служит главным образом для адаптации порванных концов и не обеспечивает достаточной прочности при нагрузке.
При сопутствующем отрыве костного фрагмента, он должен быть репонирован и фиксирован чрескостными швами или винтами. Если связки не достаточно длинны, чтобы удержать швы, разрез расширяется в проксимальном направлении и выполняется реконструкция связки периостальным лоскутом или реконструктивная операция по Уотсону-Джонсу.
Операцию заканчивает активный дренаж, подкожные и кожные швы (б). Послеоперационная иммобилизация должна выполняться в синтетической шине или в специальной обуви, чтобы ограничить выворачивающие смещения в течение 5 недель.
