Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки
а) Показания для операции при переломе медиальной лодыжки:
- Абсолютные показания: переломы медиальной лодыжки со смещением (изолированные переломы медиальной лодыжки редки и обычно сочетаются с переломами латеральной лодыжки).
- Противопоказания: инфекция, тяжелый остеопороз.
- Альтернативные мероприятия: консервативное лечение перелома без смещения.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: исключение вовлечения латеральной лодыжки или малоберцовой кости. Турникет на бедре. Операция в течение 8 часов после повреждения или через 5 дней.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
- Повреждение поверхностного малоберцового нерва (около 1% случаев)
- Аллергическая реакция на металл
- Инфекция - Послеоперационное кровотечение
- Удаление фиксаторов
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация), спинальная или эпидуральная анестезия.
д) Положение пациента. Лежа на спине, нога в наружной ротации, управляемый турникет.
е) Этапы операции:
- Разрез кожи
- Очистка места перелома
- Репозиция и фиксация винтами I
- Репозиция и проволочная стяжка I
- Проволочная стяжка II
ж) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
- Предупреждение: большая подкожная вена, подкожный нерв и задняя большеберцовая артерия должны быть защищены.
- Под рентгенологическим контролем в проксимальный фрагмент лодыжки вводится шуруп с резьбой.
з) Меры при специфических осложнениях:
- Эвакуируйте гематомы как можно раньше.
- При ранних инфекциях требуется немедленная ревизия и хирургическая обработка.
- Избегайте кожных швов с натяжением.
и) Послеоперационный уход после операции на переломе лодыжки:
- Медицинский уход: приподнятое положение, местное охлаждение мягких тканей, удаление активного дренажа на 2-й день, удаление фиксаторов после 6 месяцев.
- Активизация: тыльное сгибание с 1-го послеоперационного дня. Частичный перенос веса тела (до 20 кг) после 1 недели, полная весовая нагрузка через 5 недель после операции.
- Физиотерапия: начало двигательных упражнений сразу же после удаления дренажей.
- Период нетрудоспособности: 6 недель.
л) Этапы и техника операции при переломе медиальной лодыжки:
1. Разрез кожи
2. Очистка места перелома
3. Репозиция и фиксация винтами I
4. Репозиция и проволочная стяжка I
5. Проволочная стяжка II
1. Разрез кожи. Осевой разрез кожи над медиальной лодыжкой углубляется до надкостницы через подкожный слой. Необходимо защитить большую подкожную вену, подкожный нерв, заднюю большеберцовую артерию и сухожилия сгибателя.
2. Очистка места перелома. После обнажения места перелома идентифицируется диастаз между отломками. Любой загиб надкостницы, подвернутой между поверхностями перелома, осторожно извлекается, а края перелома экономно очищаются. Все небольшие свободные костные фрагменты и ущемленную мышцу необходимо удалить. Чтобы полностью визуализировать место перелома дистальный лодыжечный фрагмент оттягивается дистально маленьким костным крючком.
Место перелома обнажается так, чтобы обеспечить точную анатомическую репозицию фрагмента. После репозиции дистального лодыжечного фрагмента репозиционными щипцами выполняется временная фиксация.
3. Репозиция и фиксация винтами I. Удержание отломков достигается лодыжечными винтами или проволочной стяжкой. Предварительная фиксация обеспечивается введением проволоки Киршнера. Затем в качестве протяжных винтов вкручиваются два винта с короткой резьбой и шайбой для небольших фрагментов губчатой ткани. Положение винта и перелома проверяется под рентгенологическим контролем. Операция заканчивается активным дренированием, швом подкожной клетчатки и кожи, и возможно гипсовой лонгетой ниже коленного сустава.
4. Репозиция и проволочная стяжка I. После репозиции через место перелома в проксимальном направлении вводятся две проволочные спицы Киршнера. Для фиксации проволочной стяжки можно просверлить отверстие дрелью (2,5 мм, под прямым углом к конечности) или использовать винт. Не следует сверлить отверстие слишком поверхностно, поскольку проволочная стяжка может прорезаться.
5. Проволочная стяжка II. После проведения проволоки через отверстие, просверленное в большеберцовой кости, она обводится вокруг спиц Киршнера в виде восьмерки и закручивается с латеральной стороны. Спицы Киршнера загибаются, откусываются и погружаются в мягкие ткани. Операцию завершает гемостаз, активный подкожный дренаж, ушивание подкожного слоя и кожи. Конечность иммобилизируется на гипсовой лонгете, наложенной ниже коленного сустава.
