г) Обезболивание. Спинальная или эпидуральная анестезия, общее обезболивание.
д) Расположение. Лежа на спине или на боку.
е) Доступ. Разрез проводится от задней до передневерхней подвздошной ости над большим вертелом в дистальном направлении, протяженностью приблизительно 15 см (антеролатеральный доступ для пациентов в положении лежа на спине).
ж) Этапы операции:
- Разрез кожи
- Рассечение широкой фасции
- Рассечение суставной сумки
- Обнажение места перелома
- Резекция головки бедренной кости
- Извлечение головки бедренной кости
- Удаление губчатого вещества
- Расширение канала бедренной кости
- Вставка протеза
- Репозиция
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы. Цель операции: выравнивание конца большего вертела и центра головки бедренной кости или выравнивание длины нижних конечностей.
и) Меры при специфических осложнениях. При наличии дисплазии или тяжелых дегенеративных изменений вертлужной впадины, предпочтение должно быть отдано полному протезированию тазобедренного сустава.
к) Послеоперационный уход для протезирования головки бедренной кости:
- Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день. При цементировании протеза возможна ранняя полная весовая нагрузка, если позволяют болевые ощущения. Предложите постстационарную реабилитацию.
- Активизация: сразу же, предложите использование ходунка или костылей.
- Физиотерапия: упражнения на самостоятельное передвижение.
- Период нетрудоспособности: 6 недель, в зависимости от общей ситуации.
л) Этапы и техника протезирования головки бедренной кости:
1. Разрез кожи
2. Рассечение широкой фасции
3. Рассечение суставной сумки
4. Обнажение места перелома
5. Резекция головки бедренной кости 6. Извлечение головки бедренной кости
7. Удаление губчатого вещества
8. Расширение канала бедренной кости
9. Вставка протеза
10. Репозиция
1. Разрез кожи. Разрез кожи проводится дистальнее передней поверхности подвздошного гребня (на один поперечный палец дорзальнее передневерхней подвздошной ости) вдоль боковой поверхности бедра и через больший вертел. Такой антеролатеральный доступ по Уотсону-Джонсу является обычным разрезом для полного протезирования тазобедренного сустава. Альтернатива - нижний доступ, который простирается до задневерхней подвздошной ости. Однако, как правило, доступа по Уотсону-Джонсу достаточнокак для частичного, так и для полного протезирования тазобедренного сустава.
2. Рассечение широкой фасции. Разрез кожи углубляется до широкой фасции, которая рассекается продольно. В глубине обнажаются мышца, натягивающая широкую фасцию, и передняя часть средней ягодичной мышцы. Мышца, натягивающая широкую фасцию, тщательно предохраняется. Чтобы обнажить тазобедренный сустав, мышца, натягивающая широкую фасцию, смещается медиально, а m. gluteus medius - в заднебоковом направлении. Иногда необходимо рассечь вентральную порцию средней ягодичной мышцы.
3. Рассечение суставной сумки. Отведение мышцы, натягивающей широкую фасцию, и средней ягодичной мышцы крючками Гофмана обнажает суставную сумку, которая рассекается Т-образным разрезом до головки бедренной кости, после чего выполняется полная капсулэктомия.
4. Обнажение места перелома. Введение двух крючков Гофмана за шейку бедренной кости позволяет максимально обнажить место перелома и сместить головку бедренной кости. Смещение облегчается сгибанием, приведением и внутренней ротацией бедра ассистентом. Теперь крючки Гофмана могут быть надежно установлены ниже шейки бедренной кости, чтобы пересечь шейку на нужном уровне маятниковой пилой.
5. Резекция головки бедренной кости. После обнажения головки бедренной кости она пересекается маятниковой пилой. Дорсальные структуры суставной сумки защищаются от повреждения пилой крючками Гофмана.
6. Извлечение головки бедренной кости. После полного пересечения шейки бедренной кости головку можно сместить в краниальном направлении. Теперь в поверхность резекции головки вворачивается штопор-экстрактор, и после пересечения круглой связки головка смещается в центральном направлении. Остатки капсулы удаляются, а вертлужная впадина либо подготавливается к принятию вертлужного протеза (здесь не показано), либо защищается влажной марлевой салфеткой на время подготовки к биполярному протезированию.
7. Удаление губчатого вещества. Чтобы подготовить диафиз бедренной кости, бедро выводится в положение сгибания, приведения и наружной ротации. Для облегчения этого маневра часто необходимо рассечь место прикрепления малой ягодичной мышцы на передней поверхности вертела. Под каждый вертел устанавливается ретрактор Гофмана. Для удаления достаточного объема губчатого вещества из диафиза бедра, соответствующего поперечному сечению стержня протеза, используется полукруглое долото или ложка Фолькмана.
8. Расширение канала бедренной кости. Канал бедренной кости расширяется рашпилем в направлении, заданном ложкой Фолькмана и полукруглым долотом. Канал рассверливается достаточно широко, чтобы вместить протез.
9. Вставка протеза. После достаточной подготовки канала устанавливается биполярный протез с костным цементом Palacos или без него. В канал необходимо ввести активный дренаж, чтобы обеспечить выведение воздуха во время цементирования. Лишний костный цемент должен быть удален ложкой Фолькмана до его затвердевания. Во всех случаях необходимо достичь нужной длины шейки протеза и правильного выравнивания его оси. При затвердевании костного цемента важно обеспечить механический покой. Только после этого следует предпринять репозицию.
10. Репозиция. После окончания затвердевания, протез вправляется в вертлужную впадину. Если длина шейки протеза была подобрана правильно, то при вправлении должно ощущаться некоторое сопротивление. В противном случае возникают предпосылки для последующего смещения. Не должно отмечаться ни укорочения конечности, ни болтающегося сустава, ни высокого стояния большого вертела. Операция завершается восстановлением капсулы, введением глубокого активного дренажа и послойным ушиванием тканей на подкожном активном дренаже.
Видео нормальная анатомия бедренной кости
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
