Выявление атрезий прямой кишки у детей. Лечение атрезий прямой кишки.
Четвертый диагностический метод описал Pellerin (1957). Он предлагает производить пункцию промежности иглой, чтобы получить меконий из слепого конца прямой кишки. Глубину, с которой будет получен меконий, нетрудно определить по длине погрузившейся в ткани части иглы. К этому методу Н. Б. Ситковский предлагает после получения мекония добавлять введение через иглу йодолипола для рентгенографии дистального отдела толстой кишки.
И. К. Мурашев описал симптом мекониевой пигментации, который он наблюдал у 4 из 118 детей, страдавших различными формами аномалий развития прямой кишки. При закрытом анусе в коже этой области видны черные ниточки или узелки, представляющие скопление под эпидермисом мекония в виде отростков или щелевидных ходов. Редко встречающийся симптом мекониевой пигментации всегда, по автору, указывает на низкое тазовое расположение прямой кишки.
Общее состояние новорожденного, страдающего атрезией, только в первые сутки может оставаться удовлетворительным. Ребенок спит, сосет, совершает акт мочеиспускания и ничем не обращает на себя внимание окружающих.
Со 2-х суток начинаются симптомы непроходимости кишечника. Появляется нарастающее вздутие живота. Перкуссия брюшной стенки дает высокий тимпанический звук. Рентгенологическое исследование показывает наличие большого количества газов в кишечнике, иногда с уровнями жидкости.
Попытки поставить ребенку клизму не дают результата. При атрезии заднего прохода наконечник детского баллона совсем не может быть введен. При атрезии же прямой кишки он проникает лишь на небольшую глубину — 0,5—2 см, редко глубже. Вводимая из баллона вода немедленно полностью выливается обратно. Ребенок становится беспокойным, отказывается от груди, плачет. Появляется рвота, вначале съеденной пищей, затем меконием. Ребенок сучит ножками, плачет, натуживается, теряет сон. Нарастают явления обезвоживания, интоксикации, аноксемии. Кожа у ребенка становится сухой, морщинистой, старческой. Подкожножировой слой почти исчезает. Кожная складка долго не расправляется. Черты лица заостряются, иногда лицо напоминает морду обезьяны. Слизистые оболочки высыхают. Плач ребенка становится тихим, хриплым, а потом и совсем беззвучным.
Быстро появляется и нарастает общий цианоз, который в последние часы приобретает серый, стальной оттенок. Пульс не определяется. Тоны сердца становятся очень глухими или совсем не выслушиваются. На фоне этой картины увядания физического состояния ребенка и угасания его жизни обращает на себя внимание вздутие и перерастяжение живота, значительное выстояние передней брюшной стенки над уровнем грудной клетки.
В отдельных случаях у таких детей в терминальной стадии происходит перфорация кишечника. В результате перистальтических движений кишечное содержимое доходит до места сужения, перерастяги зает слепой конец и происходит прорыв стенки кишки с выхождением мекония и газов в свободную брюшную полость. А. И. Гингольд набл одал 50 больных с врожденными атрезиями кишечника, в том числе у 10 новорожденных была рентгеновская картина перфорации кишечника. В этих случаях газ при рентгеноскопии виден под куполами диафрагмы, а в нижней части брюшной полости располагается уровень жидкости. Подобную картину видел и описал также Neuhauser (1944).
Следовательно, при аномалиях первой группы уродство всегда может быть обнаружено в первые дни рождения ребенка и ребенок должен быть немедленно доставлен к хирургу.
Если ребенку не будет оказана оперативная помощь, то он погибнет на протяжении 4—6 дней после рождения. Редко эти дети живут больше—до 11—12 дней.
Диагноз атрезии поставить сравнительно легко. Труднее решить вопрос о виде атрезии. Это имеет решающее значение, так как предопределяет характер операции. Чтобы сделать выбор доступа — промежностный путь или чревосечение, — необходимо знать, на какой глубине залегает слепой конец прямой кишки.
Вопрос о сроках хирургического вмешательства при атрезии, казалось, не подлежит дискуссии. Чем раньше будет оперирован такой ребенок, тем лучше. Нужно пользоваться первыми сутками жизни больного, пока еще не проявляются симптомы непроходимости и нарастающей интоксикации.
Нет единого мнения в том, где начинать операцию при атрезии — на промежности или сразу предпринимать лапаротомию. Промежностная проктопластика является значительно более легкой операцией. Она может быть произведена под местной анестезией и в благоприятных случаях быстро заканчивается выведением, фиксацией кишки и сразу же разгружает кишечник. Анальное отверстие формируется в естественном месте и не требуется производить последующие операции для ликвидации искусственного заднего прохода. Если прямая кишка не будет найдена через промежностный доступ, то в запасе остается еще отведение кала через искусственный анус.
Первичная колостомия без предварительной попытки производить поиски нижнего слепого конца прямой кишки промежностным путем может быть рекомендована лучше всего под местной анестезией у детей слабых, недоношенных, вес которых менее 2000 г, а также у детей, поступивших в поздние сроки, в состоянии тяжелой интоксикации. Такие дети не переносят большую операцию — лапаротомию и первичное низведение на промежность слепого конца недоразвитой прямой кишки.
Легче всего излечивается оперативным путем атрезия заднего прохода. У этих больных прямая кишка бывает нормально развита, но заднего прохода нет. В наиболее легких случаях имеется углубление со стороны заднего прохода, а сверху прилежит слепой конец прямой кишки. Их разделяет тонкая перегородка. При плаче ребенка перегородка напрягается и через нее иногда просвечивает меконий. Достаточно проткнуть эту перегородку концом закрытого зажима Пеана с последующим разведением бранш инструмента. В дальнейшем края разорванной перегородки подвергаются атрофии и рубцовому сморщиванию. Происходит соединение эндо- и эктодермального эпителия. Окончательно формируется анальный канал, и функция органа быстро восстанавливается. Полезно бужировать в течение 2—4 недель задний проход ребенка толстыми бужами Гегара или пальцем.
Имея в виду, что сфинктер при атрезиях почти всегда хотя бы в незначительной степени развит и находится на своем месте, нужно щадить его во время операции. С этой целью мы рекомендуем разрез производить от центра анального углубления только кзади, в сторону копчика. Отыскание прямой кишки и заднего прохода облегчается. Сфинктер рассекают в одном направлении, только кзади, а не в двух направлениях, как это обычно делается. Возможность последующего полного восстановления замыкательной функции сфинктера значительно больше при одностороннем его рассечении.
При нормально развитом заднем проходе и неразвитой прямой кишке или при одновременной атрезии заднего прохода и прямой кишки оперативное лечение значительно усложняется. Gross пишет, что при отстоянии нижнего слепого конца прямой кишки более чем на 1,5 см от заднего прохода низвести прямую кишку промежностным путем не удается. Нужно предпринимать брюшно-промежностную операцию. Но операцию всегда нужно начинать промежностным путем. Если прямая кишка располагается низко, то этот этап операции становится окончательным.
