Атрезии прямой кишки. Диагностика атрезий прямой кишки.
Полные атрезии — наиболее частый вид врожденных уродств прямой кишки.
Атрезия заднего прохода может проявляться в различной форме. В наиболее выраженной степени на месте анального отверстия имеется не втяжение, а пупковидное выпячивание с небольшими сходящимися к нему радиальными кожными складками или срединный шов промежности совершенно равномерен без каких-либо намеков на наружную анальную воронку. В других случаях имеется небольшое втяжение и углубление на месте заднего прохода с хорошо выраженными радиальными складками.
При атрезии прямой кишки задний проход обычно правильно сформирован. Исследуя зондом, можно проникнуть на глубину от нескольких миллиметров до 3—5 см, где и встречается препятствие. Это будет слепой конец анального отдела кишки.
Атрезия прямой кишки может быть различных степеней — от разобщения полости прямой кишки и заднепроходного отверстия тонкой перегородкой до полного закрытия прямой кишки на всем ее протяжении. Просвет толстой кишки в этих случаях может кончаться на уровне левого крестцово-подвздошного сочленения или даже несколько выше. Дальше к. заднему проходу идет лишь более или менее выраженный рубцовый тяж. Иногда нет и этого тяжа.
В. С. Бернштейн и Б. М. Авдеичева считают, что в 60% атрезии прямая кишка находится близко от неперфорированного ануса, а в 40% ее слепой конец располагается в глубине таза. Brenner (1915) писал, что в 90% атрезий прямая кишка находится на разных уровнях в пределах таза, а в 10% ее слепой конец располагается выше мыса.
В третий подвид первой группы аномалий включается атрезия как прямой кишки, так и заднего прохода. При этом нет намека на кожное углубление, на закладку наружной анальной воронки в области заднего прохода. В той или иной степени не развита и прямая кишка.
При аномалиях первой группы наружный сфинктер прямой кишки в большинстве случаев заложен на обычном месте, что иногда можно определить по наличию анального рефлекса. Но анальный рефлекс и у здоровых детей в возрасте до 1 года нередко отсутствует. Кроме того, сфинктер при аномалиях прямой кишки бывает чаще всего недоразвит.
Один очень важный признак позволяет с некоторой долей вероятности разрешить вопрос о глубине залегания прямой кишки. Если при плаче ребенка промежность опускается и выпячивается, то с полным правом можно сказать, что прямая кишка хорошо развита и операция не представит трудностей.
Ампула прямой кишки с первого же дня после рождения бывает заполнена меконием. Чем дольше не делается операция, тем больше переполняется меконием нижний отдел толстой кишки и тем отчетливее будет выпячивание промежности при плаче ребенка. При высокой атрезий прямой кишки выпячивания промежности при плаче нет.
Описано еще несколько диагностических приемов, которые с некоторой долей вероятности могут дать возможность высказать предположение о глубине залегания слепого конца кишки.
Cacovic в 1924 г. предложил производить исследование ребенка, подвесив его за ноги вниз головой, перед экраном рентгеновского аппарата. В 1930 г. Wangensteen и Rice повторили его предложение. При опускании ребенка вниз головой меконий в силу тяжести стекает в сторону диафрагмы, а газовые пузыри перемещаются вверх, в сторону слепого конца прямой кишки. Для уточнения расстояния этого конца до кожи промежности при рентгенографии прикладывается металлический предмет к промежности.
Ценность этого метода исследования подтверждают почти все как отечественные (А. И. Гингольд, И. К. Мурашев), так и иностранные авторы. Gross, Duhamel (1955), Swenson (1958) отзываются отрицательно, а Н. Е. Сурин считает его вредным и опасным ввиду возможности кровоизлияния в мозг и затекания пищевых масс в дыхательные пути.
Третий метод определения глубины залегания прямой кишки основан на определении ширины выхода из малого таза, точнее — на расстоянии между седалищными буграми. Это расстояние, по Н. В. Шварцу и С. Д. Терновскому, в норме равно 2,7 см, а по Драхтеру — 2,6—2,8 см. Neugebauer (1921) и М. М. Дитерихс дистанцию между буграми определяли в 5 см, а уменьшение ее до 2,5—3 см считали сужением таза и указанием на высокое расположение слепого конца кишки.
И. К. Мурашев изучал дистанцию между буграми на рентгеновских снимках и нашел, что при тазовом положении кишки она равнялась в среднем 2,5 см. Уменьшение этого расстояния указывало на высокое, и нетазовое расположение прямой кишки. По Brenner, кишка находится вне таза, если расстояние между седалищными буграми 2 см и меньше.
