Операция Beck-Carrel-Jianu. Техника и методика гастростомии по Beck-Carrel-Jianu.
Данная операция заключается в формировании желудочной трубки из большой кривизны с ее основанием в проксимальной части желудка. Операцию начинают с рассечения желудочно-ободочной связки ниже желудочно-сальниковой аркады, для сохранения кровоснабжения большой кривизны желудка. Правые желудочно-сальни-ковые сосуды пересекают на уровне антрального отдела, чтобы наложить два изогнутых атравматических зажима параллельно продольной оси желудка. Затем желудок рассекают между зажимами прямыми ножницами. Образовавшуюся трубку оттягивают от желудка на несколько сантиметров.
Сформированная трубка обычно имеетдлину 14-25 см и ширину 2.5 см. Длина желудочной трубки должна быть достаточной, чтобы вывести ее на переднюю брюшную стенку через контрапертуру. Ширина трубки также должна быть достаточной для того, чтобы через нее можно было свободно провести катетер 18-22 F для питания больного. Желудочная трубка кровоснабжается левой желудочно-сальниковой артерией.
Край желудка и желудочную трубку ушивают непрерывным рассасывающимся швом. Затем нерассасывающимися нитями накладывают второй ряд швов. На фрагменте показана завершенная операция. Желудочная трубка выведена на переднюю брюшную стенку через отдельный разрез слева от срединной линии, над левой прямой мышцей. Края желудочной трубки подшиты к коже узловыми рассасывающимися швами. На фрагменте показана завершенная операция без введения трубки для питания больного, которую, как уже было сказано, оставляют на месте в течение 10 дней после вмешательства.
Операция Rutkowsky с использованием сшивающего аппарата: эта методика похожа на операцию Beck-Carrel-Jianu с тем отличием, что трубку формируют из участка большой кривизны желудка с основанием, расположенным дистально, в области антрального отдела. В этом случае кровоснабжение желудочной трубки осуществляется из правой желудочно-сальниковой артерии, кровоток по которой больше, чем по левой. При оперировании по этой методике двигательная активность желудочной трубки будет изоперистальтической, а не антиперистальтической, как при операции Beck-Carrel-Jianu. Операцию Rutkowsky можно выполнить как вручную, так и с помощью сшивающего аппарата. Мы опишем технику выполнения операции с использованием сшивающего аппарата.
Операцию начинают с разъединения желудочно-ободочной связки ниже желудочно-сальниковой аркады. Левые желудочно-сальниковые сосуды перевязывают и пересекают, чтобы можно было наложить сшивающий аппарат GIA. Оттягивая желудок зажимами Babcock, накладывают сшивающий аппарат, направляя его дистально, как показано на рисунке.
«Выстреливают» аппаратом, оставляя четыре ряда скобок. Одновременно нож сшивающего аппарата GIA рассекает желудок, образуя желудочную трубку с двумя рядами переменно расположенных скобок и основанием, обращенным кантральному отделу желудка. Для большей надежности аппаратный шов погружают узловыми нерассасывающимися швами.
Желудочную трубку через отдельную рану выводят на переднюю брюшную стенку. Во избежание натяжения желудочной трубки желудок фиксируют к париетальной брюшине несколькими нерассасыващимися швами. Конец желудочной трубки подшивают к коже рассасывающимися швами, оставляя на месте введенный катетер для писания больного.
Эндоскопическая чрескожная гастростомия для декомпрессии или питания больного
Хотя существует несколько методик, позволяющих выполнить эндоскопическую чрескожную гастростомию, чаще других выполняют операцию, предложенную Ponsky и Gauderer в 1981 г с некоторыми более поздними модификациями. Она не исключает осложнений, иногда довольно серьезных. Операция показана больным с высокой степенью риска, выполняется с применением местной анестезии и становится все более популярной.
Желудок расширяют с помощью инсуффляции, до тех пор пока его стенка не войдет в соприкосновение с передней брюшной стенкой. С помощью трансиллюминации, используя набор Russel, вводят гастростомическую трубку и надежно фиксируют ее к брюшной стенке.
Эту операцию не следует выполнять больным с обструкцией пищевода или варикозным расширением вен пищевода, после резекциижелудка, больным с желудочной или дуоденальной непроходимостью. Эта операция противопоказана больным, у которых свет гастроскопа не виден через брюшную стенку.
Лапароскопическая гастростомия для постоянного питания
Возможность использования скобочных сшивающих аппаратов через лапароскоп позволяет создать постоянную гастростому по Depage- Jane way по методике, очень похожей на операцию при открытой брюшной полости.