Техника гастроеюностомии. Тонкости задней позадиободочной гастроеюностомии.
Заднию позадиободочную гастроеюностомию выполняют наиболее часто. Первую петлю тощей кишки анастомозируют с задней стенкой желудка через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки. Анастомоз может быть выполнен в вертикальном, горизонтальном или косом направлении, около большой кривизны желудка или прямо на ней. У больных с дуоденальной язвой рекомендуется накладывать гастроеюноанастомоз около привратника. Обычно используют срединный разрез от мечевидного отростка до пупка, поскольку он адекватен при паллиативной гастроеюностомии по поводу неоперабельного стенозирующего рака желудка, головки поджелудочной железы и периампулярной зоны.
Поскольку продолжительность жизни у этих больных невелика и язвы анастомоза развиваются крайне редко, нет необходимости производить этим больным ваготомию.
Если больному с дуоденальной язвой входе вмешательства планируется выполнить стволовую ваготомию, разрез следует расширить на 4—6 см ниже пупка. Иногда для расширения операционного поля приходится резецировать мечевидный отросток.
Паллиативную гастроеюностомию не следует выполнять вблизи привратника. Но «больных с дуоденальной язвой рекомендуется располагать анастомоз на 5-7 см проксимальнее привратника.
Вскрыв брюшину, необходимо произвести ревизию органов брюшной полости и подтвердить наличие язвы двенадцатиперстной кишки, а также патологических изменений, препятствующих выполнению пилоропласти-ки, которая является предпочтительной дренирующей операцией. Хирург также должен убедиться в отсутствии препятствий к наложению заднего позадиободочного анастомоза. При наличии противопоказаний следует выполнить передний впередиободочный анастомоз.
При отсутствии противопоказаний к задней позадиободочной гастроеюностомии брыжейку поперечной ободочной кишки натягивают кверху, осматривают ее нижнюю поверхность и находят первую петлю тощей кишки. Затем рассекают связку Трейтца, чтобы укоротить приводящую петлю тощей кишки. Первую петлю тощей кишки захватывают гладким атравматическим зажимом Foerster, чтобы облегчить ее нахождение при формировании анастомоза с желудком. Хирург подтягивает кверху брыжейку поперечной ободочной кишки, удерживая большой палец впереди, а остальными четырьмя пальцами, расположенными позади толстой кишки, смещает заднюю стенку желудка вниз, чтобы привести ее в соприкосновение с брыжейкой поперечной ободочной кишки.
Правой рукой хирург скальпелем рассекает брыжейку поперечной ободочной кишки в бессосудистой зоне между правыми толстокишечными сосудами и краевой аркадой, чтобы захватить желудок двумя зажимами Babcock. В случаях, когда анастомоз необходимо наложить на 5-7 см проксимальнее привратника, брыжейку рассекают правее.
Задняя стенка желудка проведена через разрез в брыжейке поперечной ободочной кишки. Зажимом Babcock захватывают верхнюю часть желудка (большую кривизну), где будет расположена отводящая петля тощей кишки. Другим зажимом Babcock захватывают его нижнюю часть, соответствующую малой кривизне, где будет находиться приводящая петля тощей кишки. Если вместо вертикального заднего позадиободочного анастомоза по von Hacker формируют горизонтальный анастомоз на задней стенке желудка или на большой кривизне, приводящую петлю следует располагать ближе к проксимальной части желудка (кардии), а отводящую— кдистальной (пилорической) части желудка. Для наложения анастомоза и фиксации желудка 4-5 см его задней стенки проводят через брыжейку поперечной ободочной кишки.
Фиксацию осуществляют только на правой стороне желудка, так как именно эта сторона, куда необходимо поместить петлю тощей кишки, ориентирована поперечно. Фиксация желудка обязательна для предотвращения попадания петли тощей кишки в дефект брыжейки поперечной ободочной кишки, что может привести к кишечной непроходимости.
Фиксация желудка к правому краю отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки завершена. К желудку подводят первую петлю тощей кишки, захваченную зажимом Foerster, и располагают ее параллельно желудку, чтобы начать формирование анастомоза. Приводящую петлю тощей кишки располагают у нижней части, вблизи малой кривизны, а отводящую—у верхней части, около большой кривизны. Оба конца удерживают на месте зажимами Babcock.
Желудок и тощая кишка захвачены эластичным двойным зажимом Finochietto. Края желудка и тощей кишки удерживают зажимами Babcock и растягивают в противоположных направлениях, чтобы облегчить наложение заднего ряда желудочно-кишечных швов. На каждом конце наложены направляющие швы. Начат ряд серозно-мышечных швов хлопком, шелком или нерассасывающимися синтетическими нитями.
После наложения ряда серозно-мышечных швов рассекают стенку желудка и противобрыжеечную часть стенки тощей кишки. Рассечение стенки желудка рекомендуется осуществлять в два этапа. На первом стенку рассекают до подслизистого слоя, где видны многочисленные кровеносные сосуды, которые перевязывают раздельно.
Рассечены стенки желудка и тощей кишки, видны их слизистые оболочки.
На задние края формируемого анастомоза хромированным кетгутом 2-0 накладывают непрерывный шов с помощью прямой или изогнутой иглы.
На рисунке показано ушивание передней стенки анастомоза. Для наложения переднего ряда швов автор предпочитает шов Schmieden, поскольку в этом случае очень хорошо инвагинируется слизистая оболочка. Шов Schmieden выполняют, прокалывая иглой стенку желудка по направлению от слизистой оболочки к серозной, затем переходят на стенку кишки, прокалывая ее также от слизистой ксерозе, и снова переходят на стенку желудка со стороны слизистой.
После наложения первого ряда швов накладывают второй ряд серозно-мышечных швов на переднюю губу анастомоза. Для этих швов лучше использовать хлопок, шелк или нерассасывающиеся синтетические нити. Серозно-мышечный слой можно ушить и непрерывным швом. Некоторые хирурги закрывают гастроеюностому одним рядом швов.
При необходимости выполнения гастроеюностомии со стволовой ваготомиеи у больных с язвой двенадцатиперстной кишки анастомоз следует накладывать как можно ближе к привратнику, около большой кривизны, на короткой приводящей петле, как показано на рисунке.
