Гастростомия — одна из старейших операций, выполняемых на органах брюшной полости. Ее выполняют, чтобы установить сообщение полости желудка с внешней средой через брюшную стенку для его декомпрессии. Декомпрессивная гастростомия показана пожилым больным с послеоперационными бронхолегочными осложнениями, больным с неврологическими расстройствами, которые не переносят назогастральную интубацию, или другим пациентам, нуждающимся в длительной декомпрессии желудка. Хорошо известно, что больные с рефлюкс-эзофагигом обычно плохо переносят назогастральную интубацию. Описаны случаи развития тяжелых стриктур пищевода у таких больных, и о них следует помнить. Некоторые хирурги предпочитают декомпрессив-ную гастростомию назогастральной интубации в послеоперационном периоде. Мы считаем, что назогастральную интубацию не следует заменять гастростомией, за исключением вышеупомянутых случаев.
Гастростома для питания больного может быть временной или постоянной. Временную гастростому для питания больного создают по той же методике, что и разгрузочную (декомпрессивную), разница лишь в диаметре катетера, который должен быть больше при гастростомии для питания больного. Для декомпрессии используют катетер 18F, а для питания больного необходим катетер от 18 до 22 F.
Формирование гастростомы для питания показано больным с нарушением глотания, заболеваниями полости рта, пищевода, неврологическими расстройствами и т.д.
Постоянную гастростому для питания больного формируют в виде трубки из лоскута стенки желудка. Внешняя поверхность этой трубки оказывается покрытой серозной оболочкой, в то время как внутренняя ее поверхность остается выстланной слизистой оболочкой желудка. Трубку выводят наружу и подшивают к передней брюшной стенке. Больные с этим типом гастростомы не нуждаются в постоянном применении катетера, который вводят в желудок через созданную желудочную трубку только на время кормления. Катетер удаляют после каждого приема пищи и вводят снова во время следующего кормления.
Знание истории развития гастростомии с момента выполнения первой операции до наших дней представляет интерес для изучения усилий хирургов многих стран по разработке оригинальной методики в целях снижения смертности и уменьшения количества осложнений. Неблагоприятные исходы, наблюдавшиеся вначале, были результатом неправильной методики, в частности, — выведения желудка прямо на кожу брюшной стенки. Это облегчало введение пищи, но в то же время делало возможным попадание на кожу желудочного сока, что приводило к формированию язв, приносивших больным мучительные страдания. Эти серьезные осложнения заставили хирургов усовершенствовать оперативную технику так, чтобы, не усложняя процедуру введения пищи, загруднить выход наружу желудочного содержимого.
Гастростомия впервые была предложена Норвежским военным хирургом Egeberg в 1841 г. для лечения больного со стриктурой пищевода. Egeberg, тем не менее, никогда не выполнял эту операцию. Первым хирургом, осуществившим гастростомию 13 ноября 1849 г., был Sedillot, французский хирург из Страсбурга. Больной умер через несколько часов после операции. Хирург решил, что причиной смерти было одномоментное выполнение операции. 21 января 1853 г. Sedillot выполнил еще одну гастростомию, на этот раз в два этапа. На первом этапе он фиксировал желудок к передней брюшной стенке, чтобы вызвать спаечный процесс, и открыл желудок несколько позже — вторым этапом. Несмотря на эти предосторожности, второй больной также умер. Первая гастростомия, при которой больной выжил после операции, была выполнена Sydney Jones в госпитале святого Томаса в Лондоне в 1875 г. (16). Больной умер спустя 40 дней. В 1876 г. француз Vemeuil, используя частично модифицированную технику Sedillot, получил выживание в I год и 4 месяца.
В конце XLX века и в начале 1900-х годов было предложено множество методик выполнения гастростомии, и все же результаты оставляли желать лучшего.
В 1891г. Витцель (Witzel) в Германии предложил методику, существенно изменившую будущее больных после гастростомии. Операция Witzel заключалась в формировании из серозной оболочки желудка туннеля, через который проводился катетер. что предотвращало попадание желудочного сока прямо во внешнюю среду. Туннель, создаваемый по Witzel, проходит поперечно, так же, как и по Marwedel. При этой операции, предложенной позднее, туннель формировали в под слизистом слое, а не из серозной оболочки. Другие хирурги (Stamm, Senn, Kader. Fontan идр.1 также создавали туннель, но. в отличие от Witzel и Marwedel, располагали его вертикально. Эти и подобные им операции применялись с целью создания временных гастростом для декомпрессии и питания больных. Чаще всего постоянную гастростому для питания больного формируют по Depage—Janeway. Эта операция была неоднократно модифицирована в целях создания клапаноподобного механизма для максимально возможного предотвращения попадания желудочного сока на кожу, но эти модификации используются редко. Операция Beck—Jianu является разновидностью операции Depage—Janeway.
В медицинской литературе она также известна как операция Beck—Carrel—Jianu, так как Beck и Carrel первыми описали эту операцию в 1905 г. и выполнили ее в эксперименте на собаках. Jianu, однако, опубликовал данные о ней в 1912 г. Другой разновидностью операции Depage—Janeway является методика Riitkowsky.
Будут описаны следующие способы создания гастростом:
1. Создание временной гастростомы для декомпрессии и питания больного; операция Stamm. Будет упомянута также эндоскопическая чрескожная гастростомия со ссылками на литературные источники.
2. Создание постоянной гастростомы для питания больного. Будут описаны следующие операции, которые можно применять в различных ситуациях.
A. Операция Depage—Janeway;
- с использованием ручных швов;
- с использованием сшивающего аппарата.
B. Операция Beck—Carrel—Jianu; будет описано ручное ушивание, хотя можно использовать и сшивающий аппарат.
C. Операция Riitkowsky; будет описано использование сшивающего аппарата, хотя может применяться ручное ушивание.
D. Операция Depage—Janeway с использованием лапароскопии и проводникового сшивающего аппарата.
