Головокружение при перилимфатической фистуле. Диагностика дефекта полукружного канала лабиринта
Перилимфатическая фистула — дефект костного лабиринта либо круглого или овального окна. Фистулы могут быть врожденными или возникать после травм, тяжелой нагрузки, хирургических вмешательств или заболеваний, вызывающих деструкцию костного лабиринта.
Этиологический фактор фистулы обычно очевиден из анамнеза. Так называемые спонтанные фистулы наблюдают очень редко, они, вероятно, возникают после физического напряжения или микротравмы у пациентов с субклиническими аномалиями, такими как локальное истончение капсулы лабиринта (например, дегисценция верхнего полукружного канала).
Этиологические факторы перилимфатической фистулы:
1. Врожденные: дисплазия внутреннего уха, дегисценция верхнего полукружного канала
2. Травматического характера: сильный удар по уху, взрывная волна, подводное плавание, перфорирующие раны уха
3. Связанные с физическим напряжением: роды, поднятие тяжестей, сильное чихание
4. Хирургические вмешательства: операции на стремечке и другие операции на ухе
5. Заболевания, вызывающие деструкцию лабиринта: холестеатома, сифилис, опухоли
Возникновение перилимфатической фистулы при травме или физическом перенапряжении обычно сопровождается щелчком в ухе с последующим головокружением и снижением слуха разной степени выраженности. Также возможны шум в ухе и ощущение его заложенности. Фистула может проявляться только слуховыми или только вестибулярными симптомами, но чаще наблюдают их сочетание. Головокружение может быть как эпизодическим (продолжительность приступов составляет от нескольких секунд до нескольких дней), так и постоянным, но варьирующим по интенсивности.
Симптоматика обычно усиливается при изменениях давления во внутреннем ухе при кашле, чихании, вставлении пальца в наружный слуховой проход и др. В некоторых случаях симптомы усиливаются при изменении положения головы. Редко наблюдаемый феномен Туллио характеризуется возникновением головокружения, осциллопсии и нистагма при громких звуках, он может быть связан с фистулой вследствие дегисценции переднего полукружного канала. Клиническая картина может напоминать таковую при болезни Меньера, но внезапное возникновение симптоматики после физического напряжения, баротравмы или травмы головы свидетельствует в пользу диагноза перилимфатической фистулы.
При клиническом обследовании можно выявить снижение слуха, спонтанный нистагм и одностороннюю вестибулярную гипофункцию. Дополнительные методы исследования включают аудиометрию и электронистагмографию. Тугоухость может быть как кондуктивной, так и нейросенсорной. Обязательно следует провести обследование уха для исключения холестеатомы или другой местной патологии. Положительная фистульная проба характеризуется появлением нистагма при изменении давления в ухе, например при введении пальца или отоскопа в наружный слуховой проход.
При фистуле, связанной с истончением и разрушением стенки переднего полукружного канала, так называемом синдроме дегисценции переднего полукружного канала, типично возникновение кратковременного приступа головокружения и отклонения глаз в контралатеральную сторону при изменении давления или подаче громкого звука в пораженное ухо. Для выявления фистулы также следует провести пробу Вальсальвы (при выполнении которой увеличивается внутричерепное давление), тщательно наблюдая за глазными яблоками пациента (либо с помощью очков Френцеля или видеоокулографии). Серологическое обследование на сифилис показано у пациентов с подозрением на фистулу неясной этиологии.
Компьютерная томография с высокой степенью разрешения (срезы 0,5—1 мм) позволяет выявить патологию костного лабиринта, включая дегисценцию верхней стенки переднего полукружного канала. При длительном головокружении, провоцируемом повышением давления в ухе, может потребоваться осторожная эксплоративная операция на среднем ухе, однако при этом высока вероятность сомнительных и ложноположительных результатов.
При острой фистуле (например, возникшей после физического напряжения) во многих случаях эффективно консервативное лечение, включающее соблюдение постельного режима с приподнятой головой в течение 1 нед и исключение физических нагрузок еще в течение 6 нед. При отсутствии эффекта, а также пациентам с фистулой, обусловленной холестеатомой, острой баротравмой, проникающим ранением уха или синдромом дегисценции переднего полукружного канала, показано хирургическое лечение.
