Существует подгруппа пациентов с рецидивирующим головокружением, у которых приступы очень непродолжительны (несколько секунд), но обычно многократно повторяются в течение дня. Такие случаи по праву считаются «диагностической тайной», поскольку обследовать пациента во время приступа обычно не удается, а вне приступов, как правило, каких-либо отклонений не обнаруживают. Нейрохирурги предложили связывать такие случаи с нейроваскулярной компрессией VIII пары ЧН по аналогии с хорошо известными синдромами поражения V (тригеминальная невралгия), VII (гемифациальный спазм) пар ЧН.
Существуют сообщения о положительных результатах хирургической декомпрессии нерва. С учетом якобы присутствующего у многих этих пациентов сильного позиционного компонента головокружения был даже предложен термин «инвалидизирующее позиционное головокружение». Впрочем, описанная серия случаев данного синдрома подвергалась критике из-за отсутствия надежных диагностических критериев и недостаточно тщательного исключения других причин головокружения, включая ДППГ.
Более того, при МРТ и патоморфологических исследованиях установлено, что контакт между сосудами и VIII парой ЧН присутствует у 20% людей, не вызывая никакой симптоматики. Следовательно, даже обнаружение нейроваскулярного контакта при нейровизуализации или оперативном вмешательстве еще не может считаться подтверждением диагноза, а некоторые авторы вообще сомневаются, что васкулярная компрессия VIII пары ЧН может обусловливать какие-либо симптомы. Наконец, хорошо описаны несколько случаев пароксизмального нистагма, связанных с внутристволовым поражением. С другой стороны, в пользу патогенетической значимости васкулярной компрессии VIII пары ЧН свидетельствует наличие пароксизмальных вестибулокохлеарных симптомов у пациентов с установленным синдромом нейроваскулярной компрессии, таким как гемифациальный спазм.
Наличие васкулярной компрессии рядом расположенных VII и VIII пар ЧН подтверждено у некоторых из этих пациентов при операции. Брандт (Brandt) и Дитерих (Dieterich) назвали это состояние периферической вестибулярной пароксизмией и сообщили о нескольких пациентах с кратковременными приступами головокружения, возникавшими при изменении положения головы. Во всех случаях был эффективен карбамазепин. Впрочем, чувствительность к позиционным изменениям остается спорной, тем более она не была должным образом подтверждена регистрацией нистагма. К тому же изменение положения головы не относится к типичным провоцирующим факторам приступов при хорошо изученных синдромах нейроваскулярной компрессии (невралгии тройничного нерва и гемифациальном спазме).
Предложенные диагностические критерии периферической вестибулярной пароксизмии (нейроваскулярной компрессии VIII пары ЧН):
- Кратковременные приступы головокружения, длящиеся от нескольких секунд до нескольких минут
- Приступы часто провоцируются определенным положением головы
- Снижение слуха или шум в ухе (постоянные или во время приступа)
- Снижение слуха или вестибулярная недостаточность, определяемая нейрофизиологическими методами
- Положительный эффект при назначении карбамазепина - Исключены центральные причины головокружения
Дифференциальную диагностику при кратковременных приступах головокружения проводят между ДППГ, мигренозным головокружением, доброкачественным пароксизмальным головокружением детского возраста (вариант мигренозного головокружения у детей), эпизодической атаксией 2-го типа и пароксизмальными приступами при рассеянном склерозе и других стволовых расстройствах. Кратковременные приступы, провоцируемые изменениями давления в среднем ухе или громкими звуками, характерны для перилимфатической фистулы, в то время как кратковременные приступы, вызываемые движениями головы, могут указывать на недостаточную компенсацию одностороннего выпадения вестибулярной функции. При болезни Меньера, помимо длительных приступов, длящихся от 20 мин до нескольких часов, в части случаев наблюдают очень кратковременные приступы.
На практике пациентам с кратковременными приступами головокружения после исключения всех указанных выше заболеваний следует провести пробное лечение карбамазепином. При отсутствии положительного эффекта можно назначить один из препаратов, применяемых для профилактики мигрени. Хирургическая декомпрессия в целом не показана, хотя целесообразность ее проведения следует рассмотреть у пациента с частыми приступами при неэффективности лекарственной терапии и наличии по данным МРТ явного сдавления преддверно-улиткового нерва прилегающим сосудом.
