MedUniver Гинекология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Гинекология:
Гинекология
Диагностика в гинекологии.
Онкогинекология
Операции в гинекологии.
Рекомендуем:
Книги по гинекологии
Видео по гинекологии
Форум
 

Расширенная абдоминальная экстирпация матки.

Расширенная брюшностеночная экстирпация матки представляет собой одно из сложнейших оперативных вмешательств в гинекологии. Операция производится при инвазивных формах рака шейки матки I стадии, являясь одновременно звеном комбинированного метода лечения больных. Объем вмешательства определяется необходимостью удаления не только опухоли, поражающей шейку матки, но и путей метастазирования вместе с лимфатическими узлами первого этапа (для шейки матки). Для обеспечения доступа в глубокие отделы полости малого таза больная укладывается на операционном столе таким образом, чтобы создавался лордоз в поясничном отделе позвоночника. Нижним конечностям придается физиологическое сгибание в коленных суставах. Туловище больной, как и бедра, принимает слегка наклонное положение. Голова несколько сгибается кпереди. Во время операции при необходимости используются боковые наклоны стола вокруг продольной оси, в частности во время удаления клетчатки и лимфатических узлов из левой запирательной ямки. В конце операции, при восстановлении целостности рассеченных прямых мышц живота, вместо разгибания в поясничном отделе позвоночника осуществляется сгибание — больной придается полусидячее положение.

В операционной к выступающему из влагалища концу предварительно введенного марлевого тампона прикрепляется корнцанг для извлечения его во время операции.

Учитывая сложность и продолжительность расширенной абдоминальнрй экстирпации матки, для предупреждения травмирования мочевого пузыря лучше ввести в пузырь на время операции постоянный катетер и соединить его с системой для отведения мочи. Катетер прикрепляется пластырем к левому бедру больной, трубка системы проходит под левым коленом к находящемуся под операционным столом прозрачному сосуду.

Лучшим разрезом передней брюшной стенки для операции представляется поперечный надлобковый разрез с пересечением прямых мышц живота по Cherney.

После послойного вскрытия передней брюшной стенки и смещения кишечника по направлению к диафрагме приступают к выяснению операционной ситуации: осматриваются и пальпируются матка, ее придатки, параметрий, крест-цово-маточные связки, а также стенки таза. При необходимости рассекаются сращения.

Если не устанавливается противопоказаний к расширенной экстирпации, то на боковые отделы матки, параллельно ребрам, с захватом труб, собственных связок яичников и прилегающих отделов широких связок накладываются два мощных прямых зажима. Зажимы связываются марлевой полоской, проводимой через отверстия браншей. С помощью этих зажимов в течение всей операции матка может перемещаться в нужном направлении.

Расширенвая экстирпация матки с придатками
Расширенвая экстирпация матки с придатками. а — направление разреза брюшины переднего листка широкой маточной связки между культями круглой и подвешивающей связок; б — брюшина правой широкой маточной связки разъединена с помощью зеркал; обнажены подвздошные сосуды;

Одним из решающих принципов при производстве операции является плановость. Дальнейшее описание операции дается с учетом того, что оператор располагается слева от больной.

Пересекаются между зажимами и перевязываются кетгутом подвешивающая и круглая связки справа. Для этого матка оттягивается влево и кпереди. При наложении зажима на подвешивающую связку обращают внимание на возможность захвата мочеточника, располагающегося в этом отделе на заднем листке широкой связки. Место прохождения мочеточника обычно видно через брюшину.

Брюшину переднего листка широкой связки надсекают, соединяя обе культи, а затем между культями надрезают ножницами кнаружи, как показано пунктиром на рисунке. Разрез брюшины необходим для лучшего доступа к клетчатке и лимфоузлам, расположенным у боковой стенки таза.

Разъединение листков брюшины осуществляется с помощью зеркал: длинное зеркало Дуайена вводится под культю правой подвешивающей связки, узкий мощный влагалищный подъемник — под культю круглой связки. При разведении зеркал в продольном направлении обнажаются наружные подвздошные артерия и вена, бифуркация общей подвздошной артерии и ее ствол, лимфатические узлы и клетчатка боковой стенки таза.

После визуального и пальпаторного обследования лимфоузлов приступают к их удалению вместе с клетчаткой. Для этого анатомическим пинцетом приподнимается рыхлая клетчатка над наружной подвздошной артерией и с помощью ножниц надсекается.

Артерия оголяется, пласт клетчатки с лимфоузлами отделяется от артерии и располагающейся под ней подвздошной вены.

Расширенвая экстирпация матки с придатками
Расширенвая экстирпация матки с придатками. в — общие и наружные подвздошные сосуды после удаления клетчатки и лимфоузлов; г — клетчатка и лимфоузлы запирательной ямки: 1 — клетчатка запирательной ямки; 2 — наружная подвздошная вена; 3 — зеркало, отводящее подвздошные сосуды.

Под контролем зрения клетчатка удаляется по направлению кпереди и книзу до внутреннего отверстия пахового канала, а вверх до середины общей подвздошной артерии. Далее освобождается клетчатка в области деления этой артерии, обнажается ствол внутренней подвздошной артерии (a.iliacainterna—PNA;a. hy-pogastrica—BNA). Клетчатка и лимфоузлы единым блоком отсоединяются от мочевого пузыря и помещаются в отдельный сосуд (№ 1) для направления на гистологическое исследование. Нередко удается удалить также увеличенные лимфоузлы, расположенные кнаружи от наружной и общей подвздошной артерий.

Для удаления второй группы лимфоузлов из запирательной ямки (fossa obturatoria) длинное широкое зеркало перемещается, и с его помощью отводятся в сторону наружные подвздошные сосуды. Нижний край зеркала при этом должен находиться на уровне края вены, бережно оттесняя ее к стенке таза. Концом сомкнутых изогнутых длинных тупоконечных ножниц и длинным анатомическим пинцетом, препарируя, отделяются клетчатка и лимфоузлы от нижнезаднего края вены, которые удаляются.

В этом месте следует стараться не повредить запирательный нерв (белого цвета тяж около 2 мм в диаметре, при прикосновении к которому отмечается подергивание нижней конечности), а также расположенные ближе к стенке таза артерии и вену.

Удаление пласта клетчатки проводится по направлению к тазовому дну до обнажения верхней поверхности мышцы, поднимающей задний проход, и клетчатки седалищно-прямокишечной ямки.

Препаровка ведется осторожно во избежание ранения тазовых вен, обладающих значительной вариабельностью в расположении. Особое внимание следует обращать на возможность анастомозов между наружной и внутренней подвздошными венами, а также удвоение внутренней подвздошной вены.

Удаленные из запирательной ямки клетчатка и лимфатические узлы помещаются в другой сосуд (№ 2) для направления на гистологическое исследование.

Удаление клетчатки и лимфоузлов рекомендуется осуществлять также и при расширенной гистерэктомии у больных раком тела матки (Я. В. Бохман).

В пространство у стенки таза, возникшее после удаления клетчатки и лимфатических узлов, вводят обильно пропитанную спиртом марлевую полоску длиной 50 см в целях гемостаза и антибластики.

- Читать далее "Основные этапы расширенной абдоминальной экстирпация матки."


Оглавление темы "Операции в гинекологии.":
1. Хирургическое лечение трубного бесплодия
2. Сальпинго-сальпингоанастомоз. Техника сальпинго-сальпингоанастомоза.
3. Операция пересадки яичника в полость матки. Лимфатическая система матки.
4. Пути метастазирования опухоли при раке шейки матки и тела матки. Лимфатическая система яичников.
5. Расширенная абдоминальная экстирпация матки.
6. Основные этапы расширенной абдоминальной экстирпация матки.
7. Мочеточник. Хирургическая анатомия женского мочеточника.
8. Мочевой пузырь. Хирургическая анатомия женского мочевого пузыря.
9. Мочеиспускательный канал. Хирургическая анатомия женского мочеиспускательного канала.
10. Операции при недержании мочи. Операция прямой мышечной пластики сфинктера мочевого пузыря.
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта