Основные этапы расширенной абдоминальной экстирпация матки.
Для подготовки к перевязке маточной артерии находят правый мочеточник, соединенный с задним листком широкой маточной связкой, и в том месте, где он отходит от брюшины, направляясь в боковой отдел параметрия, тупо отделяют его от последней. Иногда в клетчатку между мочеточником и брюшиной вводится раствор новокаина для облегчения препаровки. С этой же целью задний листок брюшины может быть фиксирован инструментом. Мочеточник прослеживают до пересечения с маточными сосудами.
Для перевязки маточных сосудов с помощью иглы Дешана проводится кетгутовая лигатура между мочеточником и сосудистым пучком, проходящим кпереди от мочеточника и косо кнутри. Через то же отверстие проводится толстая шелковая лигатура, которая смещается к матке и завязывается. Кетгутовая лигатура завязывается кнаружи от мочеточника, концы ее отрезаются. Между ней и шелковой лигатурой, остающейся в качестве «держалки» маточные сосуды перерезаются.
Дальше следует обработка рук хирурга, смена ножниц и пинцетов. Этим завершается часть операции, проводившаяся справа. Придатки матки в случае необходимости могут быть отсечены.
Описанные моменты операции проводятся далее слева вплоть до перевязки и пересечения сосудов.
Для вскрытия пузырно-маточной складки брюшины и отделения мочевого пузыря матка оттягивается вверх, культи круглых связок растягиваются в стороны. По средней линии на уровне пузырно-маточной складки брюшина прокалывается иглой, и в клетчатку между мочевым пузырем и шейкой матки вводят раствор новокаина. Брюшина разрезается ножницами между культями круглых связок.
Затем сомкнутые тупоконечные ножницы вводятся по средней линии вогнутостью кпереди вдоль шейки матки и верхней трети влагалища, бранши ножниц разводятся в стороны в глубине раны, и в раскрытом состоянии инструмент выводится. Благодаря этому приему мочевой пузырь оказывается отделенным в средних отделах от шейки матки и верхнего отдела влагалища. По бокам его остаются только пузырно-маточные связки.
Пузырно-маточная связка справа (первый пласт по Брауде) становится доступной, когда матка отводится влево и кзади, а мочевой пузырь с помощью широкого зеркала — кпереди. Между мочевым пузырем и маткой натягиваются ткани, включающие в основном венозные сосуды пузырно-маточного сплетения. На связку накладываются мягкие зажимы. Связка рассекается. Зажим у мочевого пузыря заменяется тонкой кетгутовой лигатурой.
Расширенвая экстирпация матки с придатками.
д — клетчатка и лимфоузлы удалены из эапирательной ямки: 1 — правая наружная подвздошная артерия; 2 — правая наружная подвздошная вена; 3 запирательный нера; е - под маточные сосуды, кнаружи oi пересечения с правым мочеточником, подведена игла Дешана, заряженная шелком;
После пересечения пузырно-маточной связки переходят к выделению мочеточника до впадения его в мочевой пузырь, для чего пересекают ножницами идущие от матки к стенке таза волокна кардинальной связки.
Некоторые авторы применяют так называемое туннелирование мочеточника (по Кроссену).
Освобождение устьев мочеточников позволяет отделить мочевой пузырь от матки и верхнего отдела влагалища: пересекаются между зажимами и перевязываются пузырно-маточно-влагалищные связки (второй пласт по Брауде). Здесь проходят основные стволы венозного сплетения, при пересечении которых без лигирования возникает значительное кровотечение.
Дальнейшие моменты операции связаны с отделением прямой кишки от влагалища и пересечением крестиово-маточных связок. Матка отводится резко кпереди и кверху, прямая кишка через марлевую салфетку приподнимается ассистентом. Обнажается прямокишечно-маточное углубление. Брюшина надрезается ножницами по линии, обозначенной пунктиром на рисунке, которая проходит по дну дугласова кармана, крестцово-маточиым связкам и задним листкам широких связок.
Иногда в клетчатку между прямой кишкой и влагалищем вводится раствор новокаина с инфильтрацией крестцово-маточных связок. Такой новокаиновый блок уменьшает реакцию больных на пережатие и пересечение связок, в которых проходит основная часть подчревного сплетения.
Расширенвая экстирпация матки с придатками.
ж — подготовка к вскрытию пузырно-маточной складка брюшины; культи круглых маточных связок растянуты в стороны; между шейкой матки и мочевым пузырем вводится раствор новокаина; з — отделение мочевого пузыря от шейки матки; выведение ножниц с разомкнутыми браншами.
Между влагалищем и прямой кишкой вводятся указательный и средний пальцы правой руки, кишка отделяется от влагалища. Затем указательный палец перемещается кнаружи от правой крестцово-маточной связки, отделяя ее от кардинальной и бокового отдела параметрия.
На правую крестцово-маточную связку (третий пласт по Брауде), ближе к крестцу накладывают мощный изогнутый гинекологический зажим. Связка пересекается ножницами. Аналогичным образом освобождается и перерезается левая крестцово-маточная связка. После этого матка становится подвижнее и легче выводится в рану. Зажимы заменяются кетгутовыми лигатурами.
Из влагалища удаляется введенный перед операцией марлевый тампон.
Благодаря большей подвижности матки облегчается дополнительное отделение мочевого пузыря от передней стенки влагалища: мочевой пузырь смещается кпереди с помощью широкого зеркала, матка оттягивается кверху; ножницами рассекают по направлению к стенке влагалища мышечные волокна, соединяющие мочевой пузырь и переднюю стенку влагалища.
Отведя матку влево, переходят к пересечению и перевязке бокового отдела параметрия и паракольпия справа (четвертый пласт по Брауде). Мочеточник отводят в сторону. Мошный изогнутый гинекологический зажим накладывают на пласты клетчатки возможно ближе к стенке таза. Клетчатку пересекают. Зажим заменяют лигатурой. Такой же прием осуществляют слева. Теперь матка удерживается только на влагалищной трубке.
Расширенвая экстирпация матки с придатками.
и — изогнутый зажим наложен на правую пузырно-маточную связку: 1 — зажим на пузырно-маточной связке; 2 — правый мочеточник; к — пересечение волокон кардинальной связки для выделения мочеточника: 1 — правый мочеточник; 2 — правая артерия на лигатуре-держалке;
Ниже шейки матки на влагалище с обеих сторон для отграничения инфицированной матки, пораженной опухолью, накладываются изогнутые под прямым углом зажимы типа жома Вертгейма. Со стороны входа во влагалище с помощью корнцанга стенки влагалища ниже жома протираются и смазываются 5% настойкой йода.
На боковые отделы влагалища накладываются изогнутые зажимы на уровне его средней трети, сзади помешаются марлевые салфетки. Влагалище пересекается по линии, изображенной пунктиром. Целесообразно разрез стенки влагалища начинать справа, над боковым зажимом. На разрез передней стенки накладываются 2—3 зажима Микулича. Такие же зажимы фиксируют культю влагалища сзади. Во влагалище вводится полоска марли. Матка с верхней третью влагалища удаляется. Зажимы, фиксирующие боковые отделы влагалища, заменяются кетгуто-выми лигатурами. Лигатуры накладываются таким образом, чтобы узлы их были обращены в просвет влагалища. Концами этих лигатур фиксируются трубки для дренирования и введения антибиотиков.
Для создания оттока раневого секрета из параметральных пространств просвет культи влагалища оставляется открытым (бестампонное дренирование по Браудес). Передняя стенка влагалища тремя узловыми кетгутовыми швами соединяется с брюшиной мочевого пузыря. При проведении этих лигатур поверхностно подхватывается в нескольких местах стенка оголенного мочевого пузыря. Такими же лигатурами соединяется задняя стенка влагалища с брюшиной прямой кишки. В швы включаются поверхностные отделы параректальной клетчатки.
При узком влагалище концы всех лигатур отрезаются, а при широком — средние лигатуры передней и задней стенок влагалища связываются друг с другом.
Расширенвая экстирпация матки с придатками.
л — изогнутый зажим наложен на пузырно-маточно-влагалищную связку справа:1 —зажим на пузырно-маточно-влагалищной связке; 2 — правый мочеточник; м — подготовка к вскрытию дугласова кармана; матка оттянута книзу и кпереди; между влагалищем и прямой кишкой вводится раствор новокаина: 1 — кресгцово-маточные связки; 2 — линия разреза брюшины.
Над зияющим просветом влагалища производится перитоиизация непрерывным кетгутовым швом, начиная от угла разреза брюшины справа, до конца этого же разреза слева. Поверх первого шва, как правило, накладывается еще один непрерывный кетгутовый шов с целью лучшего отграничения брюшной полости от за-брюшинного пространства.
Через открытое влагалище обеспечивается отток раневого секрета. В параметральные пространства могут быть помещены полиэтиленовые трубки для активного дренирования и введения антибиотиков. Для выведения трубки через влагалище наружу середина сложенной вдвое трубки длиной 50 см одним швом прикрепляется к находящейся во влагалище марлевой полоске. Полоску извлекают наружу, проводя трубку через влагалище. Внутренние концы трубки оставляют в параметральных пространствах, снаружи трубку разрезают пополам. Во избежание выпадения, трубки фиксируются концами кетгутовых лигатур, наложенных на боковые отделы влагалища. После завязывания лигатур двумя дополнительными узлами концы их отрезаются.
Рана брюшной стенки зашивается послойно наглухо. Удаляется из мочевого пузыря находившийся в нем во время операции постоянный катетер. Полиэтиленовые трубки, выведенные из влагалища, фиксируют липким пластырем к внутренней поверхности бедер.
К трубкам подключается система для активного отсасывания раневой жидкости. В течение первых двух суток с каждой стороны отделяется 100—150 мл серозно-геморрагической жидкости. Трубки удаляются обычно на третьи-четвертые сутки после операции.
При расширенной абдоминальной экстирпации матки желательно также осуществлять дренирование раны передней брюшной стенки, рассекаемой обычно по Cherney. С этой целью пода-поневротическое пространство (апоневроз зашивается узловыми швами из плетеного лавсана) вводится плетеный лавсановый дренаж, конец которого выступает за край раны на 3—4 см. Дренаж функционирует благодаря капиллярности. С помощью такого «фитиля» отсасывается около 100—150 мл раневой жидкости. Дренаж удаляется на третьи сутки" после операции. Использование дренажа уменьшает число осложнений со стороны брюшной полости.
Из особенностей ведения больных после операции необходимо отметить исчезновение у них чувства наполнения мочевого пузыря, потерю позывов к мочеиспусканию, связанных с пересечением нервных стволов и сплетений. Поэтому необходима регулярная (не менее трех раз в течение суток) катетеризация мочевого пузыря до восстановления рефлекса. Регулярному самостоятельному мочеиспусканию обычно предшествует период, характеризующийся парадоксальной ишурией.
