Гистерорезектоскопия при гиперплазии эндометрия. Аблация эндометрия
Лечебная тактика при гиперпластических процессах в эндометрии строится с учетом следующих факторов: возраста пациентки, особенностей этиологии и патогенеза заболевания, клинических проявлений, патоморфологического строения слизистой тела матки, сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, переносимости гормональных препаратов, противопоказаний к тому или иному методу терапии.
В собственных исследованиях для деструкции слизистой мы прибегаем к ее аблации с помощью шарообразного электрода, а для удаления полипов используем электрод-петлю. Целесообразность подобного подхода объясняется с учетом изложенных ниже положений:
1) резекция слизистой в области трубных углов и боковых стенок полости матки связана с высоким риском ранения маточных сосудов, а иссечение дна матки - со значительными техническими трудностями (как известно, именно дно матки, ее боковые стенки и трубные углы являются наиболее частой локализацией атипических превращений в эндометрии);
2) риск перфорации матки и/или ранения маточных сосудов электродами с широкой рабочей поверхностью минимальный; в то же время, широкое основание электродов обеспечивает равномерную деструкцию слизистой, в том числе в проекции устьев маточных труб, боковых стенок матки и ее дна; бесспорно, с помощью электрода-петли удается разрушить патологически измененную слизистую более глубоко, чем при воздействии шарообразным электродом; однако с помощью последнего достигается полноценная аблация дна матки и трубных углов;
3) иссечение «ножки» полипа не требует глубокой резекции эндометрия, поэтому применение в подобных ситуациях электрода-петли абсолютно безопасно, с одной стороны, и патогенетически обосновано, с другой: петля дает возможность удалить не только основание полипа, но и окружающую ее базальную мембрану, что совершенно исключает рецидив гиперпластического процесса.
Техника гистероскопической аблации эндометрия. Операцию начинают с диагностического осмотра слизистой тела матки, последовательно изучают состояние устьев маточных труб, дна матки, ее стенок. Задача диагностического исследования - уточнить клинический диагноз и определить тип необходимого электрода. Начинающие хирурги должны использовать электроды с широким основанием и только после получения определенных навыков использовать проникающие электроды (петля, нож, игла). В тех наблюдениях, когда гиперплазия слизистой сочетается с полипом эндометрия или подслизистой миомой матки, аблации слизистой предшествует иссечение патологического образования.
Методика иссечения полипов эндометрия включает два этапа:
1) электрод-петлю или электрод-иглу подводят к основанию полипа и при неактивированном источнике ВЧ-электрохирургии оценивают подвижность полипа, его расположение по отношению к устьям маточных труб и боковым стенкам матки - участкам с наиболее высоким риском повреждения маточных сосудов; далее (также при неактивированном источнике ВЧ-электрохирургии) имитируют выполнение операции - выдвинутый электрод размещают за основанием полипа и тракцией по направлению к тубусу резектоскопа «срезают» его «ножку»;
2) после имитации хирургического вмешательства производят те же действия, но уже при активированном источнике высокочастотного сигнала, причем «ножку» полипа иссекают вместе с подлежащей базальной мембраной; необходимо подчеркнуть, что электрохирургический комплекс активируют только при поступательных движениях электрода по направлению к тубусу резектоскопа; для иссечения полипов эндометрия предпочтительно использовать электрод-иглу, так как полипы слизистой тела матки (за исключением фиброзных) достаточно подвижны и «соскальзывают» с электрода-петли.