Клиника ГЛПС. Поражение печени при геморрагической лихорадке с почечным синдромом
Геморрагигеская лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — природно-очаговая вирусная инфекция, клинически — своеобразное острое лихорадочное заболевание, характеризующееся поражением почек и геморрагическим синдромом. В отделение гепатитов больные поступают в связи с диспептическими явлениями, болями в животе, увелигением размеров пегени, субиктеричностью склер и кожи, изменением окраски мочи (гематурия принимается за желчные пигменты).
«Эта болезнь сложна и драматична в своих проявлениях»,— констатировал G. M. Powell. Сложна и драматична история ее изучения, материалом для которой служили, в основном, вспышки в военных и спортивных лагерях, в летних оздоровительных учреждениях, в том числе детских, в исследовательских лабораториях. Впервые заболевание было описано в 1930 году военными врагами А. М. Степановым, В. А. Лещинским, Е. Ф. Введенской в Тульской области под названием «тульская лихорадка». В 1936 году большое число тяжелого «геморрагического нефрозо-нефрита» описано А. В. Чуриловым.
В 1940 году экспедицией ВИЭМ под руководством А. А. Смородинцева установлена инфекционная сущность «дальневосточной геморрагической лихорадки». Работы М. П. Чумакова, Е. В. Лещинской, Т. П. Повалишиной, А. К. Янковского с коллегами дали основание объединить тульскую, дальневосточную, ярославскую, уральскую, скандинавскую лихорадки общим названием «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом». Поистине драматична многолетняя история безуспешных попыток выделения и идентификации возбудителя. Детальное изучение заболевания проведено во время вспышки 1951-1953 годов в войсках США в Корее. Размеры вспышки (2070 человек), организация комплексных исследований на базе военного госпиталя в Осака позволили получить исчерпывающие сведения по вопросам эпидемиологии, клиники, морфологии «эпидемической геморрагической лихорадки», но ничего — об этиологии. С 1953 года вспышки с сопоставимым числом заболевших регистрировались в Башкирии, в основном, среди нефтяников.
Блестяще организованная клиническая база, включающая отделение гемодиализа — «искусственные почки», работа которых стала будничной, экстренная доставка больных санитарной авиацией позволили исключить неблагоприятные исходы острой почечной недостаточности, детально изучить клинику и патогенез ГЛПС (М. Ф. Сакаева, Р. М. Уразаев, Р. В. Кашапова, Г. Ф. Абдурашитов и др.). Но не этиологию. Сомнений не вызывало, что заболевание — зооноз, что возбудитель инфекции вирус, резервуаром которого являются чувствительные к нему мелкие грызуны. Поэтому в качестве лабораторной модели было решено использовать новорожденных рыжих полевок Cletreonomus glareolus, которым вводили кровь больных ГЛПС (М. П. Чумаков, Ю. А. Мясников, И. А. Московская, Г. Л. Зубри). При гистологических исследованиях зверьков были обнаружены иитерстициальная пневмония, геморрагии в легких, в РСК с сыворотками крови реконвалесцентов — положительные результаты.
В дальнейшем эти сведения были использованы для приготовления диагностикума. В настоящее время возбудителями признаны вирусы 4 сероваров (Hantaan, Puumala, Seoul, Belgrad) рода Hantavirus. Ареал распространения сероваров строго эндемичен, что, по-видимому, и обуславливает различную тяжесть заболевания в различных природных очагах. Однако надежным диагностикумом повседневная практика пока не располагает.
Н.И. Михайловская приводит сведения Тульского областного центра санэпиднадзора о результатах серологических исследований на геморрагическую лихорадку с почечным синдромом на территории области.
«Непрямой МФА. Непрямой МФА применяли по общепринятой методике.
В качестве антигенов использовали клетки Vero Е-6, инфицированные хента-вирусами:
1) Puu, штамм Cg 1820 и Казань Cg6;
2) SEO, HR 80-39;
3) HTN 76-118;
4) Belg-3;
5) PHV, штамм, апатогенный для человека.
В качестве антивидовой сыворотки использовали кроличий гамма-глобулин против глобулинов человека, меченный ФИТЦ (Института эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Гамалеи).
Иммуноферментный метод (ELISA-IgG) и реакция нейтрализации бляшек (FRNT). Иммуноферментный метод (ELISA-IgG) и реакция нейтрализации бляшек применены при выборочном обследовании сывороток на базе Университета в Хельсинки по описанным методикам (33, 34). В ELISA-IgG антигенами служили Vero Е-6, зараженные вирусами Puu, HTN и DOB, а в FRNT сыворотки тестировали к Puu, SEO, HTN, DOB и Tula.
С середины 80-х годов и до настоящего времени в практике здравоохранения для НМФА применяется культуральный, поливалентный диагностикум ГЛПС. В качестве антигена используется смешанная культура хантавирусов SEO и Puu. Это расширяет возможности выявления антител к вирусам разных серотипов, но не позволяет их дифференцировать. Не исключена также вероятность отрицательных результатов при обследовании больных, инфицированных другими хантавирусами.
Чтобы подтвердить или исключить это предположение, проанализированы результаты серологического обследования 661 больного ГЛПС Тульской области за 1986-1996 годы (данные областного КГСЭН). Анализ показал, что у 3,5 % всех больных антитела не выявлялись в течение всего заболевания, несмотря на то, что 11 человек из числа серонегативных обследованы в динамике дважды, а 12 —трижды. Следует отметить, что большинство серонегативных больных были жителями г. Тулы и Новомосковска, где уровень клинической диагностики достаточно высок.
При сравнении результатов обследования больных 1986-1990 и 1992-1996 годов установлено, что число серонегативных случаев после 1991— 1992 годов достоверно возросло (1,3 и 5 % соответственно, t = 2,6), что может служить косвенным доказательством циркуляции «нового» хантавируса.
Первичное обследование сывороток изболевших во время вспышки проводилось областными вирусологами. По их данным, только один больной из 130 был серонегативным, но еще у 11 человек (9%) антитела в течение всей болезни сохранялись на низком уровне: 1:16-1:128. В ряде случаев это было причиной отмены диагноза ГЛПС.
Представлены некоторые показатели гуморального иммунитета, вычисленные на основании данных титрования антител к поливалентному антигену. Уровень антител в связи с использованием гетерологичного антигена является ориентировочным, однако динамика антителообразования характерна для ГЛПС. Как правило, антитела выявляли с первых дней болезни. В первую неделю число положительных сывороток составляло 93%, во вторую — 97 %, а на третьей неделе и в более поздние сроки антитела определены в 100% случаев».
Н.И. Михайловская и соавт. наблюдали больных геморрагигеской лихорадкой с почечным синдромом в разлигных природных огагах Башкирии, Тулы и Тульской области. Заболевание протекает циклически. Первый период характеризуется общеинфекционной симптоматикой — озноб, лихорадка, головная боль, слабость, потеря сна и аппетита, болезненность в глазных яблоках. При тяжелой форме появляются признаки, симулирующие «острый живот» и почечную колику. Температура обычно сразу повышается до 39-40 °С, удерживается на этих цифрах 3-8 дней и снижается критически или по типу ускоренного лизиса. Уже в первые дни обнаруживаются изменения со стороны сосудов. Клинически эти изменения проявляются характерной гиперемией кожи лица, шеи и верхних отделов груди, инъекцией сосудов склер.
Поражением сосудов обусловлены самые яркие симптомы второго периода — геморрагических проявлений и почечной недостаточности, наступление которого Ш. И. Ратнер определяет как стадию ухудшения, G. M. Powell — как токсическую. Основные жалобы больных сводятся к алгиям различного рода (головные, орбитальные, мышечные, пояснично-крестцовые боли), изменению зрения («сетка перед глазами»), жажде и диспептическим явлениям. Почечный синдпом проявляется болями в поясничной области, положительным симптомом Пастернацкого, изменениями диуреза (олигурия с последующей полиурией), протеинурией и изменениями мочевого осадка. С 3-4 дня уменьшается суточное количество мочи — от незначительной олигурии до анурии. Специальные исследования выявляют выраженное снижение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, нарушена секреторная функция канальцев и выделительная функция почек в отношении мочевины. Количество остаточного азота в крови увеличивается, в тяжелых случаях до 400 мг. Диуретический период начинается внезапно с 6-11 дня болезни, в течение нескольких дней суточный диурез устанавливается в пределах 3-4 литров и может достигать 9 литров.
Протеинурия появляется в моче с 4-5 дня и быстро нарастает по мере усиления поясничных болей, до 33 г/л и выше. Достигнув максимального уровня к 7-10 дню болезни, протеинурия быстро идет на убыль. К концу второй недели определяются следы белка или он не определяется вовсе. При микроскопии осадка с 4-5 дня определяются эритроциты, цилиндры, клетки почечного эпителия. Изменения мочевого осадка исчезают или сводятся к минимуму в течение 10-15 дней. Длительная — до 3 месяцев гипостенурия и изостенурия при исследовании пробы Зимницкого настолько характерны, что исключают всякий другой диагноз. Изменения периферической крови зависят от периода болезни. Повышение в первые дни содержания гемоглобина и эритроцитов быстро сменяются умеренно выраженными признаками анемии, лейкопения — нормоцитозом или лейкоцитозом с левым сдвигом нейтрофилов.
Печень увеличена до 2-3 см у половины больных, но функциональные пробы не изменяются. В отделение гепатитов больные поступают в связи с диспептическими явлениями, болями в животе, увеличение размеров печени, изменением окраски мочи (гематурия принимается за желгные пигменты). Ни у одного из наблюдавшихся нами больных не было признаков цитолиза, функциональные пробы печени оставались в пределах нормальных показателей. У детей и подростков, госпитализированных в отделение гепатитов в связи с болями в животе, диспептическими явлениями, значительным (до 3-4 см) увеличением печени, у которых верифицирован диагноз ГЛПС, активность АЛТ, ACT, осадочных проб оставалась нормальной. У больных ГЛПС, направленных в отделение гепатитов по поводу субиктеричности склер и/или кожи, отмечалось повышение содержания общего билирубина до 2 норм за счет непрямой фракции.
