ХОБЛ — это заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с выраженным хроническим воспалительным ответом дыхательных путей и легких, развивающимся под воздействием вредных частиц или газов. У отдельных пациентов обострения и сопутствующие заболевания вносят вклад в общую тяжесть ХОБЛ.

Заболевание включает две нозологические единицы: хронический бронхит (кашель и продукция мокроты не менее 3 мес в году подряд за 2 последних года) и эмфизему (патологическое устойчивое расширение воздушных пространств, находящихся дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся деструкцией их стенок без явного фиброза). Внелегочные проявления характеризуются потерей массы тела и дисфункцией скелетных мышц.

При ХОБЛ в качестве сопутствующих заболеваний часто встречаются сердечно-сосудистая патология, нарушение мозгового кровообращения, метаболический синдром, остеопороз, депрессия и рак легкого.

Распространенность ХОБЛ напрямую связана с распространенностью в мире таких факторов риска, как табакокурение, воздействие каменноугольной пыли или использование биотоплива, а также с возрастом пациентов. Пациенты с очень тяжело протекающим заболеванием в наибольшей степени подвержены этим воздействиям, что приводит к значительным социальным и экономическим последствиям в обществе.

По прогнозам, к 2030 г. ХОБЛ займет седьмое место среди ведущих причин инвалидности и четвертое — среди самых частых причин смерти во мире.

Факторы риска ХОБЛ представлены в табл. 24. Курение сигарет — самый главный фактор риска ХОБЛ, и зависит он как от количества выкуриваемых сигарет, так и от длительности курения. Маловероятно развитие ХОБЛ у лиц с анамнезом курения менее 10 пачко-лет (1 пачко-год соответствует 20 выкуренным сигаретам в сутки в течение 1 года), и не у всех курильщиков развивается ХОБЛ. Это подчеркивает важность индивидуальных особенностей организма.

а) Патофизиология. ХОБЛ характеризуется как легочными, так и внелегочными (системными) проявлениями (рис. 1). Ограничение воздушного потока в сочетании с преждевременным смыканием дыхательных путей приводит к формированию воздушных ловушек и гиперинфляции, что неблагоприятно сказывается на растяжимости легких и податливости стенки грудной клетки. Возникающая легочная гиперинфляция приводит к уплощению диафрагмы, изменению направления межреберных мышц и, таким образом, располагает дыхательные мышцы в механически невыгодном (горизонтальном) положении.

В связи с этим работа дыхания существенно увеличивается: сначала на фоне физической нагрузки, при которой еще больше сокращается время выдоха, однако затем, по мере прогрессирования заболевания, и в покое.

Эмфизему (рис. 2) можно подразделять на центриацинарную, панацинарную и парасептальную. У некоторых больных формируются буллы. Это приводит к нарушению газообмена и дыхательной недостаточности.

б) Клиническая картина. ХОБЛ следует подозревать у любого пациента старше 40 лет, у которого присутствуют симптомы хронического бронхита и/или одышки. В зависимости от выраженности проявлений проводят дифференциальную диагностику со следующими важными заболеваниями: бронхиальной астмой, ТБ, бронхоэктазами и хронической сердечной недостаточностью.

Кашель и связанная с ним продукция мокроты обычно являются первыми симптомами и часто рассматриваются как кашель курильщика. Кровохарканье может осложнять обострения ХОБЛ, однако его причиной нельзя считать ХОБЛ до тех пор, пока не проведено тщательное обследование.

Обратиться за медицинской помощью пациента обычно заставляет одышка. Для будущей оценки необходимо количественно определить степень ее выраженности. Часто это делается оценкой нагрузки, которую может выполнить пациент до того, как одышка заставит его остановиться. Могут быть полезны различные шкалы оценки, например, модифицированная шкала одышки Медицинского исследовательского совета Великобритании (mMRC) (табл. 25). На поздних стадиях заболевания необходимо выяснить у пациента, имеются ли у него отеки (которые могут наблюдаться впервые во время обострения) и бывают ли утренние головные боли (которые могут указывать на гиперкапнию).

Прогностические признаки неспецифичны, плохо коррелируют с функцией легких и редко проявляются на ранних стадиях заболевания. Дыхание обычно ослаблено; влажные мелкопузырчатые хрипы могут выслушиваться с присоединением инфекции, но если они прослушиваются постоянно, то повышается вероятность наличия бронхоэктазов. Симптом «барабанных палочек» не характерен для ХОБЛ и предполагает проведение дополнительных исследований для исключения рака легкого и фиброзирующих заболеваний.

Недостаточность правых отделов сердца может развиваться у пациентов с далеко зашедшими стадиями ХОБЛ, особенно в случаях сочетания с ночным апноэ или тромбоэмболической болезнью (легочное сердце). Тем не менее даже при отсутствии сердечной недостаточности у пациентов с ХОБЛ часто бывает пастозность голеней из-за задержки соли и жидкости, вызываемой гипоксией и гиперкапнией, связанных с нарушением функций почек. Употребление термина «легочное сердце» по отношению к этим пациентам является неправильным, так как у них нет сердечной недостаточности.

Утомляемость, потеря аппетита и снижение массы тела могут свидетельствовать о развитии рака легкого или ТБ, в то же время они характерны и для пациентов с тяжелопротекающей ХОБЛ, у которых индекс массы тела имеет прогностическое значение. Депрессия и тревога также часто встречаются и вносят вклад в течение заболевания.

Описано два классических фенотипа ХОБЛ: «розовые пыхтелыцики» и «синие отечники». Первые обычно худые, с выраженной одышкой, значения PaCO₂ у них остаются нормальными до поздних стадий заболевания. У последних раньше развиваются гиперкапния (или толерантность к ней) и отеки, а также вторичная полицитемия. В клинической практике эти фенотипы часто сочетаются.

в) Методы исследования. Несмотря на то что не существует надежных рентгенологических признаков, которые коррелируют с тяжестью ограничения воздушного потока, рентгенография органов грудной клетки имеет важное значение для диагностики альтернативных заболеваний (таких как сердечная недостаточность), других болезней, связанных с курением (например, рак легкого), и для выявления булл.

Общий анализ крови позволяет исключить анемию или установить полицитемию, а у молодых пациентов с преобладанием эмфиземы в базальных отделах необходимо исследовать уровень α₁-антитрипсина.

Диагноз ХОБЛ требует объективного подтверждения с помощью спирометрии бронхиальной обструкции и ставится, если постбронходилатационное значение ОФВ₁/ФЖЕЛ менее 70%. Тяжесть ХОБЛ может быть определена на основании постбронходилатационного значения ОФВ₁ (табл. 26).

Измерение легочных объемов позволяет оценить гиперинфляцию. Данное исследование обычно выполняют с помощью метода разведения гелия, однако у пациентов с тяжелой ХОБЛ, и в особенности с крупными буллами, предпочтительно проведение бодиплетизмографии, поскольку при использовании гелия можно недооценить легочные объемы. Низкие значения диффузии свидетельствуют о наличии эмфиземы. Нагрузочные тесты дают объективную оценку переносимости физических нагрузок и предоставляют исходные значения, на которые опираются, делая выводы об ответе на терапию бронхолитиками или на реабилитационные программы; они также могут быть ценными при определении прогноза заболевания.

Сатурация менее 93% при пульсоксиметрии может стать поводом для проведения кислородотерапии в домашних условиях.

Для оценки состояния здоровья в исследованиях широко применяется респираторный опросник госпиталя Святого Георгия (SGRQ). На практике проще применять оценочный тест ХОБЛ (CAT) и опросник контроля за ХОБЛ. КТВР, по всей видимости, играет все большую роль в оценке ХОБЛ, поскольку она позволяет выявить, охарактеризовать и количественно оценить эмфизему (рис. 3) и более чувствительна для обнаружения булл, чем обзорная рентгенография органов грудной клетки. Также она применяется как визуализирующий метод в ходе операций по уменьшению объема легкого.

1. Оценка тяжести. Тяжесть ХОБЛ раньше определялась по величине ОФВ, измеряемой в процентах от должного. Однако оценка влияния ХОБЛ на каждого пациента по имеющимся у него симптомам и ограничению активности, а также по частоте или выраженности обострений может дать более точную клиническую картину и помочь в определении стратегии ведения больных.

г) Лечение. Лечение ХОБЛ направлено на уменьшение одышки, снижение частоты и тяжести обострений, а также улучшение общего состояния здоровья и прогноза.

1. Снижение воздействия вредных частиц и газов. Стойкий отказ от курения при легкой или среднетяжелой ХОБЛ сопровождается уменьшением снижения ОФВ₁ по сравнению с этим показателем у продолжающих курить. Отказ от курения остается единственной стратегией, которая благоприятно влияет на естественное течение ХОБЛ. Полное прекращение курения приводит к улучшению функций легких и замедлению темпов снижения ОФВ₁ (рис. 4). В регионах, где сжигание биотоплива внутри помещений имеет важное значение, необходимо поощрять внедрение бездымовых способов приготовления пищи либо использование альтернативных видов топлива.

2. Бронходилататоры. Бронходилатационная терапия занимает центральное место в лечении одышки. Предпочтителен ингаляционный путь введения, существует множество различных лекарственных средств, доставляемых с помощью разных устройств. Их выбор должен быть основан на предпочтениях пациента и свойствах ингалятора. Короткодействующие бронходилататоры могут применяться у пациентов с легкой степенью бронхиальной обструкции (в настоящее время на постоянной основе применять не следует в соответствии с рекомендациями GOLD), а длительно действующие бронходилататоры обычно назначают пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания.

Несмотря на минимальные изменения ОФВ₁, на фоне терапии может отмечаться существенное уменьшение одышки, что, вероятно, отражает уменьшение остаточного объема легких, снижает динамическую гиперинфляцию и облегчает дыхание. Бронходилататоры, применяемые внутрь (например, препараты теофиллина), могут назначаться пациентам, которые не в состоянии правильно пользоваться ингаляторами. Применение таких препаратов может быть ограничено их побочными эффектами, непредсказуемым метаболизмом и лекарственными взаимодействиями, отсюда возникает необходимость в контроле за уровнем лекарственного вещества в плазме.

Активные при приеме внутрь высокоселективные ингибиторы фосфодиэстеразы остаются предметом изучения (рофлумиласт, ингибитор фосфодиэстеразы 4-го типа, был зарегистрирован в Российской Федерации в 2011 г.).

3. Комбинированные препараты ингаляционных глюкокортикоидов и бронходилататоров. Фиксированные комбинации ингаляционного глюкокортикоида и ДДБА улучшают функцию легких, снижают частоту и тяжесть обострений и повышают качество жизни. Эти преимущества могут сопровождаться повышением риска развития пневмонии, особенно у пожилых людей. Комбинации «ДДБА—ИГКС» часто назначают вместе с длительно действующими антихолинергическими препаратами.

Длительно действующие антихолинергические препараты следует применять с осторожностью у пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца (в настоящее время уже подтверждена безопасность препаратов у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями) и с эпизодами задержки мочи в анамнезе (при применении тиотропия данный побочный эффект возникает нечасто).

4. Пероральные глюкокортикоиды. Пероральные глюкокортикоиды целесообразно использовать при обострениях, но применения их в качестве поддерживающей терапии следует избегать из-за развития остеопороза и нарушения функции скелетных мышц. Пробная терапия пероральными глюкокортикоидами помогает в постановке диагноза бронхиальной астмы, но не прогнозирует ответ на ИГКС при ХОБЛ.

5. Легочная реабилитация. Выполнение физических упражнений должно поощряться на всех стадиях заболевания, и пациентов необходимо убеждать в том, что одышка, возникающая из-за усталости, неопасна. Мультидисциплинарные программы, включающие физические тренировки, информирование о сути болезни и консультирование по вопросам питания уменьшают симптомы, улучшают состояние здоровья и повышают уверенность в себе. В большинство программ входит от двух до трех сессий в неделю, длительность реабилитации составляет от 6 до 12 нед, и она сопровождается очевидными и устойчивыми улучшениями переносимости физических нагрузок и в целом состояния здоровья.

6. Кислородотерапия. Длительная кислородотерапия в домашних условиях улучшает выживаемость у пациентов с ХОБЛ, осложненной тяжелой гипоксемией (артериальное PaO₂ менее 7,3 кПа, или 55 мм рт.ст.) (табл. 27). Кислородотерапию наиболее целесообразно проводить с помощью кислородного концентратора, и пациентам следует объяснять, что использовать кислород необходимо в течение как минимум 15 ч/сут; более выраженные эффекты наблюдаются у больных, получающих кислородотерапию свыше 20 ч/сут. Цель данного метода лечения состоит в увеличении PaO₂ по крайней мере до 8 кПа (60 мм рт. ст.) либо SaO₂ хотя бы до 90%.

Кислородотерапию в амбулаторных условиях необходимо проводить у тех пациентов, у которых на фоне физических нагрузок наблюдается снижение сатурации, а на фоне применения кислорода отмечается улучшение переносимости физической нагрузки и/или уменьшение одышки. Режим подачи кислорода с низкой скоростью следует корректировать таким образом, чтобы поддерживать SaO₂ выше 90%.

6. Хирургические вмешательства. При крупных буллах, сдавливающих окружающую здоровую ткань легкого, может обсуждаться буллэктомия. У пациентов с эмфиземой преимущественно верхней доли, сохраненной диффузией газов и отсутствием ЛГ могут быть достигнуты положительные результаты от операции по уменьшению объема легкого, при которой производится резекция периферических эмфизематозно измененных участков легочной ткани в целях уменьшения гиперинфляции и снижения интенсивности дыхания. Проведение как буллэктомии, так и операции по уменьшению объема легкого возможно торакоскопически, что сводит к минимуму частоту осложнений. Трансплантация легких может помочь тщательно отобранным пациентам с запущенными формами заболевания.

7. Другие методы лечения. Больным ХОБЛ следует предлагать ежегодную вакцинацию против гриппа, а также при наличии показаний — вакцинацию против пневмококковой инфекции. Такие факторы, как ожирение, недостаточное питание, депрессия и социальная изоляция, должны выявляться и по возможности модифицироваться. В редких случаях у больных используются муколитические препараты, однако данные об их эффективности ограничены.

8. Паллиативная помощь. Важной, однако до сих пор зачастую игнорируемой стороной оказания помощи на поздних стадиях заболевания являются мероприятия, связанные с сопровождением ухода больного из жизни. На поздних стадиях ХОБЛ для временного облегчения одышки могут использоваться препараты морфина, а низкие дозы бензодиазепинов способны снижать повышенную тревожность. Заблаговременно, до наступления критического состояния, необходимо принять решение относительно целесообразности проведения реанимационных мероприятий.

д) Прогноз. ХОБЛ характеризуется вариабельным течением, но обычно прогрессирует. Прогноз обратно пропорционален возрасту и напрямую связан с постбронходилатационным значением ОФВ₁. Дополнительными отрицательными прогностическими факторами считают снижение массы тела и ЛГ. В прогнозировании риска смерти от легочных и других причин может помочь комплексная шкала (BODE), в которой учитываются индекс массы тела (BMI — В), степень обструкции дыхательных путей (obstruction — О), выраженность одышки (dyspnoea — D) и способность к выполнению физических нагрузок (exercise — Е) (табл. 28). Дыхательная недостаточность, кардиологические заболевания и рак легкого — распространенные причины смерти.

е) Обострения хронической обструктивной болезни легких. Обострения ХОБЛ характеризуются нарастанием симптомов и ухудшением функций легких, а также общего состояния здоровья. Они учащаются по мере прогрессирования заболевания и обычно вызываются бактериями, вирусами либо провоцируются изменениями качества воздуха. Они могут сопровождаться развитием дыхательной недостаточности и/или задержкой жидкости и являются главной причиной смерти.

Лечение многих пациентов с обострениями может проводиться в домашних условиях при использовании интенсивной бронходилатационной терапии, коротких курсов пероральных глюкокортикоидов и при необходимости — антибиотиков. Наличие цианоза, периферических отеков и нарушения сознания должно стать поводом для направления пациента в стационар. У остальных пациентов на принятие решения о госпитализации могут повлиять сопутствующие заболевания и социальные факторы.

1. Кислородотерапия. У пациентов с обострением тяжелопротекающей ХОБЛ высокие концентрации кислорода могут вызвать угнетение дыхания и усугубление ацидоза. В целях поддержания PaO₂ более 8 кПа (60 мм рт.ст.) (либо SaO₂ более 90%) без нарастания ацидоза нужно использовать концентрации кислорода, контролируемые на уровне 24—28%.

2. Бронхолитики. Необходимо применять короткодействующие β₂-агонисты, комбинированные с антихолинерги-ческими препаратами (например, сальбутамолом и ипратропием) через небулайзер. При тщательном наблюдении, как правило, применение небулайзера с использованием кислорода для распыления безопасно, но при любых сомнениях в отношении чувствительности к кислороду нужно применять небулайзеры, работающие от сжатого воздуха в сочетании с кислородной поддержкой, осуществляемой с использованием носовых канюль.

3. Гпюкокортикоиды. Прием преднизолона внутрь уменьшает симптомы и улучшает функции легких. В настоящее время рекомендуются дозы 30 мг в течение 10 дней, однако допускаются и более короткие курсы. У пациентов, получающих повторные курсы глюкокортикоидов, необходимо помнить о профилактике остеопороза.

4. Антибиотикотерапия. Вопрос о роли бактерий в развитии обострений остается спорным, имеется небольшое количество фактических данных о рутинном назначении антибиотиков. В настоящее время они рекомендуются для пациентов, жалующихся на появление гнойной мокроты, увеличение ее объема или на усугубление одышки. В большинстве случаев рекомендуются простые схемы лечения, например аминопенициллины, тетрациклины и макролиды. Применение ко-амоксиклава требуется только в регионах, где известно о высокой распространенности β-лактамазопродуцирующих микроорганизмов.

5. Неинвазивная вентиляция легких. Неинвазивная вентиляция легких безопасна и эффективна у пациентов с обострением ХОБЛ, осложненным незначительным или умеренным респираторным ацидозом (Н⁺ не менее 45 нмоль/л, pH менее 7,35) и должна рассматриваться на ранних этапах дыхательной недостаточности в целях уменьшения потребности в проведении интубации трахеи, снижения неэффективности лечения и смертности. Метод неэффективен у пациентов, которые не могут предохранять свои дыхательные пути. Искусственная вентиляция легких может обсуждаться в случае обратимости причины ухудшения состояния (например, пневмонии) или при отсутствии в анамнезе дыхательной недостаточности.

6. Дополнительная терапия. Обострения могут сопровождаться возникновением периферических отеков, они обычно купируются диуретиками. Ранее было популярно применение в/в вливаний аминофиллина, однако доказательства пользы данного метода ограничены, и следует соблюдать осторожность в отношении риска провокации аритмий и межлекарственных взаимодействий. Использование стимулятора дыхания доксапрама было заменено применением метода неинвазивной искусственной вентиляции легких, однако данный препарат может применяться в течение ограниченного периода времени у ряда пациентов с низкой частотой дыхания.

7. Выписка из стационара. Выписка из стационара может рассматриваться после того, как состояние пациента станет клинически стабильным на фоне стандартной поддерживающей терапии. Бригады «стационара на дому» могут обеспечить краткосрочное предоставление небулайзера, что ускоряет выписку и обеспечивает дополнительную поддержку для пациента.

- Вернуться в раздел "Внутренние болезни"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.8.2023